腹腔鏡與開腹下保留盆腔自主神經全直腸系膜切除術治療直腸癌的效果比較

夏綠池 萬炎華 汪傳文

1.江西省九江市第一人民醫院急診科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民醫院普外科，江西九江 332000

直腸癌作為常見消化道惡性腫瘤，患者術后復發、轉移與淋巴結跳躍式轉移具有密切聯系，故多通過擴大淋巴結清掃范圍以預防復發[1-2]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）清掃范圍較廣，能夠降低術后復發率，但對盆腔自主神經損傷較大[3]。近年來有研究指出，保留盆腔自主神經 （pelvic auto nomic nerve preservation，PANP）有利于改善患者術后性功能及排尿功能[4]。腹腔鏡直腸癌根治術治療效果已獲臨床認可，但目前臨床針對采取腹腔鏡或開腹下PANP 的TME 治療效果仍無統一定論[5]。基于此，本研究選取江西省九江市第一人民醫院收治的76例直腸癌患者作為研究對象，比較腹腔鏡與開腹下PANP 的TME 治療直腸癌的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年12月江西省九江市第一人民醫院收治的76例直腸癌患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各38例。觀察組中，年齡21～68歲，平均（49.67±6.21）歲；腫瘤直徑1.82～4.69 cm，平均（3.25±0.61）cm；Dukes分期：A期11例，B期14例，C期13例；腫瘤位置：中位15例，低位23例。對照組中，年齡23～67歲，平均（49.73±6.24）歲；腫瘤直徑1.82～4.70 cm，平均（3.28±0.59）cm；Dukes 分期：A期10例，B期13例，C期15例；腫瘤位置：中位17例，低位21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江西省九江市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經術后病理證實為直腸癌的男性患者；②患者術前無排尿功能障礙及性功能障礙；③患者可耐受腹腔鏡與開腹下TME 治療。排除標準：①術前接受過放化療治療者；②存在遠處轉移者；③合并梗阻、大出血及穿孔者；④既往存在腹部手術史者；⑤合并腸道功能疾病者。

1.3 方法

觀察組患者接受腹腔鏡下PANP 的TME 治療，取改良膀胱截石位，氣管插管全麻，助手、術者分別站于患者左側、右側，完成氣腹建立，保持壓力12～15 mmHg，選取5 孔法操作，對腹腔探查后，將乙狀結腸提起，經中線側入路通過超聲刀分離，對腸系膜下動靜脈實施解剖，清掃根部淋巴結，于根部5 mm 部位將其結扎并切斷血管，對直腸后壁、前壁游離后完成側方游離，沿直腸固有筋膜、盆腔壁腹膜間隙采用超聲刀實施銳性分離至尾骨尖部，Denonvilliers 筋膜后對直腸前壁進行游離，待至腫瘤下50 mm 時切開直腸兩側韌帶，保護盆腔自主神經。

對照組患者接受開腹下PANP 的TME 治療，氣管內麻醉，取頭低腳高膀胱截石位，取約200 mm 切口于腹部正中，進腹探查，于乙狀結腸中線側入路，在腸系膜下血管根部5 mm 部位對血管結扎切斷，圓筒樣游離直腸，提起乙狀結腸，向下剪開兩側腹膜，會合點取于腹膜返折處直腸前壁處，將雙側尿管顯露并保存，結扎切斷乙狀結腸動靜脈、結腸上動脈，殘端結扎并縫扎，于直腸深筋膜、盆腔筋膜間隙采用電刀游離直腸后壁及兩側壁，保留骶前靜脈、骶前神經叢，游離至尾骨尖、兩側肛提肌平面，于Denonvilliers 筋膜后對直腸前壁進行游離至腫瘤下50 mm，精囊腺顯露并保護，將直腸側韌帶游離切斷。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍術期指標、排尿功能、性功能障礙發生率及預后情況。①圍術期指標：包括術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數目。②排尿功能：統計兩組患者的殘尿量、自由尿流率、尿管拔除時間及術后6個月內排尿障礙發生率，其中尿頻、殘尿量<50 mL 或殘尿量≥50 mL，需導尿即可判定為排尿障礙。③性功能障礙發生率：統計兩組射精障礙及勃起功能障礙發生情況，其中有射精但可見逆行射精或無射精判定為射精障礙；部分勃起，勃起硬度降低或勃起功能完全喪失判定為勃起功能障礙。④預后：術后隨訪1年，統計兩組患者的復發率及轉移率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）排氣時間（d）住院時間（d）淋巴結清掃數目（枚）觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值103.57±22.06 178.79±32.64 11.770 0.000 175.34±42.18 138.52±36.27 4.080 0.000 2.64±1.20 3.59±1.42 3.150 0.002 6.17±1.25 11.21±2.03 13.032 0.000 13.57±2.63 13.85±2.57 0.469 0.640

2.2 兩組患者排尿功能的比較

觀察組患者的殘尿量少于對照組，自由尿流率大于對照組，尿管拔除時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的排尿障礙發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者排尿功能的比較（±s）

表2 兩組患者排尿功能的比較（±s）

組別 殘尿量（mL）自由尿流率（mL/s）尿管拔除時間（d）觀察組（n=38）對照組（n=38）t/χ2值P值15.23±4.97 22.51±6.14 5.681 0.000 26.97±5.28 20.63±6.24 4.781 0.000 2.54±1.38 3.36±1.42 2.553 0.013排尿障礙[n（%）]7（18.42）5（13.16）0.396 0.529

2.3 兩組患者性功能障礙發生率的比較

觀察組患者的射精障礙、勃起功能障礙發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者性功能障礙發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后1年復發率、轉移率的比較

兩組患者術后1年的復發率、轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后1年復發率、轉移率的比較[n（%）]

3 討論

目前直腸癌的發病機制仍未完全明晰，但臨床上普遍認為其發生與合并直腸息肉、飲食習慣及遺傳等因素有關，而及早診治對促進患者的病情轉歸及改善預后具有重要影響[6-7]。直腸癌治療仍以手術切除為主，但直腸癌手術極易對盆腔神經叢造成損傷，術后射精功能、勃起功能障礙發生率較高[8]。

近年來PANP+TME 理念在直腸癌根治術中已獲臨床普遍認同，PANP 的TME 經直腸系膜間隙完成術中操作，將避免直腸系膜損傷，且于距癌腫遠端50 mm左右將直腸系膜切除，利于保障根治效果[9-10]。本研究比較腹腔鏡與開腹下PANP 的TME 在直腸癌根治術中的臨床療效，研究結果顯示，兩組患者的淋巴結清掃數目、術后1年復發率及轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示腹腔鏡與開腹下手術根治效果相當，遠期預后無明顯差異。腹腔鏡手術創口小，借助腹腔鏡放大作用，有助于清晰地顯示解剖結構層次感，提升手術操作準確性，利于識別盆腔自主神經并對其進行保護，避開重要的盆腔神經，減輕對周圍組織器官的損傷[11-12]。有研究發現，盆神經叢、軀體神經支配正常的排尿及性功能，其中盆神經叢位于腹膜后位，包括交感、副交感神經纖維，具有支配男性生殖器及控制精囊、射精管收縮的作用，可促使陰莖勃起，利于避免在射精時精液反流，而軀體神經包含陰部神經，具有輔助勃起功能作用[13-14]。徐勇士等[15]的研究中證實，腹腔鏡下TME+PANP 用于中低位男性直腸癌治療中是安全有效的，與開腹手術相比，腹腔鏡下TME 的PANP治療術中出血量少、術后胃腸功能恢復快速，能夠降低排尿功能障礙及性功能障礙發生率。本研究結果還顯示，觀察組患者的術中出血量、殘尿量少于對照組，排氣時間、住院時間、尿管拔除時間短于對照組，手術時間長于對照組，自由尿流率高于對照組，射精障礙、勃起功能障礙發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與上述研究結果相似。提示腹腔鏡下PANP 的TME 能夠最大限度保留盆腔自主神經，減輕手術損傷，加快患者術后恢復，縮短住院時間，降低對排尿及性功能的影響，但由于受到氣腹建立及各操作器械放置等因素影響，將延長手術時間。

綜上所述，腹腔鏡下PANP 的TME 根治效果確切，損傷小、術后恢復較快，利于改善排尿功能及性功能。