基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統的應用與探討

蔡 鑒 朱嬋媛

1.南昌大學附屬口腔醫院感染管理科，江西南昌 330006；2.江西省南昌市東湖朱嬋媛口腔診所門診部，江西南昌 330006

口腔疾病是因牙頜面發育異常、病原侵入、外界理化因子損傷、全身疾病等情況下出現的病理反應，病情多樣，新老患者摻雜，影響診療效果[1-2]。單病種管理是一種標準化診療方式，是由醫護人員對特定疾病做具有時間性、順序性的計劃安排，對診療過程進行規范，以提高醫療質量[3-4]。單病種質量控制是醫療質量持續提高的關鍵，實施單病種管理已成為醫療服務體系發展的必然趨勢。然而多數醫院將單病種管理與電子病歷孤立存在，部分醫院甚至采用紙質病例形式進行單病種管理，降低了單病種管理效果。南昌大學附屬口腔醫院在門診電子病歷基礎上建立口腔單病種管理系統，分析單病種管理前后醫療安全及醫療質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學附屬口腔醫院2018年未實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理的7928例口腔專科相關數據，同時收集南昌大學附屬口腔醫院2019年實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理后單病種管理系統信息平臺上報的10 066例口腔專科相關數據。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。管理前納入病例包括急性牙髓炎245例，慢性牙周炎4639例，年輕恒牙冠折露髓212例，下頜低位水平阻生第三磨牙648例，全瓷冠修復技術1337例，牙列缺損種植修復技術847例；管理后為急性牙髓炎398例，慢性牙周炎5784例，年輕恒牙冠折露髓267例，下頜低位水平阻生第三磨牙892例，全瓷冠修復技術1652例，牙列缺損種植修復技術1073例。納入標準：具有明確診斷依據的口腔疾病患者；只有1個門診診斷或有2個以上診斷，但納入統計的只限于以上6種口腔疾病。排除標準：治療期間轉為其他科治療者；未完成正常診療程序者。

1.2 方法

2018年未實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理，2019年實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理，具體方法如下。

1.2.1 單病種管理系統的建立 在電子病歷系統基礎上建立單病種管理子系統，自動關聯電子病歷、掛號收費、檢查檢驗等信息，實現診序管理，在進行病歷書寫時完成質控數據的提取。

1.2.2 系統業務流程 采用照國際疾病診斷代碼（International Code of Disease，ICD-10）[5]診斷碼與臨床診斷名稱相關聯，在醫生將診斷輸入時，系統自動提示該診斷是進行單病種管理的病種，完成診序；由專家組根據衛生行政部門發布的相關標準、專家共識、本院相關規定等制訂相應質控指標，系統自動抓取相關數據匯總質控指標，單病種管理的管理者對統計數據進行全面評估，以便持續改進。具體流程圖見圖1。

1.2.3 管理流程 單病種管理功能模塊主要是通過數據的提取形成單病種管理表單的功能，無需重新錄入，納入單病種管理時提醒醫生。單病種管理系統管理流程的實現主要體現在以下幾個模塊的實現。①表單管理：管理者可對單病種管理表單明細內容進行新增、修改、刪除以及和病種進行綁定等操作，表單內容詳細，包括疾病診斷、診療技術、就診次數、是否用藥、質量和安全指標等。②編碼維護：只有當診療患者的疾病診斷編碼與單病種診斷編碼一致時，方可進入單病種管理。③醫療質量統計分析：后臺通過與HIS、Lis、電子病歷等提取數據，統計納入單病種管理的患者人次、完成人次、退出人次、診療次數、用藥比例、質量指標等，實現醫療質量的統計分析。④質量控制：管理者定期對單病種管理記錄進行核查，若患者診療過程與單病種管理系統業務流程不同，則立即分析原因，如可以修正，則立即糾正，使診療流程回到單病種管理業務流程上，避免影響整個診療結果；若大部分患者存在差異，則組織相關人員進行討論，完善單病種管理業務流程，并將分析結果、流程反饋給醫務人員，對臨床工作進行改善、監督。

圖1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統業務流程圖

1.3 觀察指標

以實用、科學原則和工作需要及反映單病種管理系統安全性、高質量為目標選擇觀察指標，主要包括影像學檢查、患者簽署知情同意書、并發癥及患者滿意度等數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用T檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后醫療安全指標的比較

2019年影像學檢查執行率、患者簽署知情同意書的執行率均高于2018年，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 管理前后醫療安全指標的比較[%（n/N）]

2.2 管理前后醫療質量指標的比較

2019年的并發癥發生率低于2018年，患者滿意度高于2018年，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 管理前后醫療質量的比較[%（n/N）]

3 討論

3.1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統的優勢

3.1.1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統可提升工作效率 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統以信息化技術為基礎，將電子病歷與單病種管理嵌入至日常醫療工作系統，與其他系統相集成，可實現數據共享，提高工作效率[6-7]。信息化管理在單病種管理應用中可做到病例自動納入管理、實時監控質量數據統計等功能，能準確提取質控數據，提高管理效率，減輕管理人員負擔，對于單病種管理和實施起到積極作用。

3.1.2 提高診療流程的規范性 常見的牙科疾病包括牙周炎、牙髓炎、牙列缺損、恒牙冠折、全瓷冠修復等，治療前及過程中多要求進行影像學檢查，以更好地確定病變情況，為治療提供指導。但因口腔疾病位置易于觀察，部分醫生憑經驗進行診療，忽略治療前的影像學檢查，不利于準確評估病情變化、治療效果。知情同意書是患者表示自愿進行醫療治療的文件證明，使患者了解自身病情、治療方法、可能出現的不良反應（或并發癥）等，增加醫患之間的溝通。口腔門診治療無需住院，診療流程相對較短，在開展診療時常忘記知情同意書的簽訂，致使醫患之間信息不對稱，增加醫療糾紛發生風險。本研究結果顯示，2019年影像學檢查執行率、患者簽署知情同意書執行率均高于2018年，提示基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統可提高診療流程的規范性。單病種管理系統是醫療模式的一種轉變，將病案記錄規范化、整體化、共享化，強調多學科參與，集中醫技專家為患者服務，將服務內容具體到每個環節，確保診療過程各個措施的有效落實[8-9]。基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統通過對單個病種的診療流程進行規范，參考大量文獻，咨詢相關專家，使每個醫生均應用同一管理規范完成整個診療過程，確保診療過程的規范性，提高口腔門診影像學檢查及簽署知情同意書執行率，保障醫療安全[10]。

3.1.3 提升醫療質量 口腔疾病治療包括急慢性炎癥、牙列缺損、口腔修復等治療，治療期間若出現并發癥則會直接對牙周健康、咬合功能造成影響，臨床需盡可能減少口腔并發癥的發生。本研究結果顯示，2019年口腔疾病患者并發癥發生率低于2018年，提示基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統能夠提升醫療質量。單病種管理系統針對每一種疾病特點設計最佳醫療方案，根據病情合理安排檢查、診療項目，規范診療過程，減少不合理或不必要的診療行為，提高口腔門診醫療工作高質量及高效性，使患者接受到最佳的醫療服務，減少口腔疾病治療期間或治療后并發癥的發生，保障治療效果[11-12]。慕童等[13]的研究發現，在牙髓炎患者中應用臨床路徑（單病種管理系統）可減少患者就診次數及并發癥的發生，促進咬合功能恢復，與本研究具有相似性，進一步說明單病種管理系統在口腔門診中的應用價值。

3.1.4 實現質量的持續改進，提高患者滿意度 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統將疾病診斷、診療技術、就診次數、是否用藥及質控指標等相結合，所有醫生在統一標準下進行質量管理及比較，管理者可利用現代信息技術對整個診療過程進行質量監控，利于及時發現診療過程中的問題，及時糾正醫生工作中的不足，完善單病種診療流程，實現質量的持續改進[14-15]。基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統強調持續進行質量改進，使診療流程更好地滿足患者疾病治療需求，保障治療效果，故本研究中2019年建立口腔單病種管理系統后的患者滿意度高于2018年。

3.2 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統的局限性

3.2.1 對診斷編碼掌握度差 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統是通過診斷編碼的自動識別判定是否應該納入單病種管理，這要求對ICD-10 診斷碼熟悉掌握，以免發生錯誤。

3.2.2 對系統操作不熟練 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統是以信息技術為基礎的智能管理系統，轉變以往工作模式，部分年齡較大的醫務人員難以及時掌握。臨床在開展單病種管理前需組織醫生對管理信息系統進行學習、試用，確保醫務人員對各操作流程以及不同疾病診療流程規范、數據提取方式熟練掌握，反復驗證，以保障數據的準確性。

3.2.3 具有一定適應期 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統是一種新的管理模式，在使用界面、系統結構、網絡安全、質量管理等技術方面還有待用后反饋，需進行長時間的持續質量改進方能更好地服務于醫療過程、醫學研究和醫院管理。

3.3 展望

單病種管理系統在我國開展時間較短，尚未廣泛應用于臨床，在實際應用過程中仍存在一定不足，但單病種管理系統在提升工作效率、診療流程的規范性中的應用價值已得到證實。單病種管理系統成熟穩定后還可與單病種付費模式相結合，融入醫保報銷，根據統一的疾病診斷分類科學地制訂付費標準，避免醫療單位重復收費、濫用醫療服務項目，保證醫療服務質量，減輕患者經濟壓力，讓更多患者得到優質、低價的健康醫療服務。

綜上所述，在口腔門診建立基于門診電子病歷的口腔單病種管理系統能夠規范診療行為，提高醫療安全操作執行率，減少并發癥的發生，患者滿意度更高。