快速康復理念在泌尿外科經陰道自然腔道內鏡手術腎切除術圍術期護理的應用

黃郁蘭 賴相燕 蒙美英 張紫玉 黃文香 張國璽 鄒曉峰

贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科，江西贛州 341000

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAs）理念指以循證醫學證據為基礎，外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，通過優化圍術期處理臨床路徑，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，減少術后并發癥，使患者加速康復[1]。ERAs 近年來快速發展，患者術后獲益良多[2]。其核心是減少對患者創傷與損害，不僅要求手術微創，且更加強調圍術期的其他處理對康復帶來的影響，是一種人性化護理集中體現[3]。經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以其創傷性小、疼痛輕、恢復快、美容效果好等優勢已成為腹腔鏡術發展的新方向[4]。經陰道NOTES腎切除術有創傷小、術后快速恢復的優勢，本研究采用ERAs 理念用于經陰道NOTES腎切除術患者圍術期護理，取得良好的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月贛南醫學院第一附屬醫院收治經陰道NOTES腎切除術40例患者，均為已婚已育女性。按照護理方式不同分為對照組（n=18）和研究組（n=22），研究組中，平均年齡（46.4±3.9）歲；診斷輸尿管結石并重度積水10例，腎結石并重度積水11例，輸尿管狹窄1例；術前患側的腎功能腎小球濾過率（GFR）≤10 mL/min；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組中，平均年齡（46.7±4.0）歲；診斷為輸尿管結石并重度積水7例，腎結石并重度積水10例，輸尿管狹窄1例；術前患側的腎功能GFR≤10 mL/min；合并高血壓3例，糖尿病3例。手術由同一位腹腔鏡術經驗豐富醫師完成。兩組的年齡、合并基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術前詳細告之手術方式并由患者及家屬簽署知情同意，本研究經贛南醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合NOTES 手術適應證；②已婚、已育女性，無基礎性疾病者；③接受臨床護理服務，具有依從性。排除標準：①合并嚴重臟器疾病，如心功能衰竭者；②合并凝血功能障礙者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組給予傳統健康教育護理模式。告知患者術后注意事項，指導患者術后自我護理，提高患者對病情認識與重視性。

1.2.2 基于ERAs 理念的護理干預 研究組采用EARs理念的健康教育護理模式護理，護理措施如下。①術前護理：術前做好患者心理干預與健康教育。手術方法、手術必要性與手術成功率向患者充分講解，進行分階段、多元化術前宣教和心理護理，提高患者手術認識，減輕患者恐懼意識，排除患者負面情緒，緩解心理壓力，而更好配合手術；縮短患者禁食、禁水時間，術前2 h可進水，術前6 h可進食[5]；口服復方聚乙二醇電解質散全消化道清潔腸道，原則上不灌腸、不插胃管[6]；對患者進行胃腸功能評估，有消化吸收功能障礙或腸黏膜屏障功能損害的患者給予營養支持，改善胃腸功能[7]；進行血栓風險評估，對肢體腫脹、疼痛、皮下出血，動脈供血情況等進行評價與記錄[8]；確定患者是否有合并癥狀，手術禁忌，指導患者合理用藥，控制患者飲食攝入。②術中護理：做好患者體溫管理，避免低溫降低引發術后感染或造成嚴重手術應激反應。體溫管理中，術前鼓勵患者適當活動提高機體熱量[9]，術中調節手術室適宜溫度環境，除手術暴露處，做好其他部位皮膚保暖工作，術后及時用復溫毯維持患者體溫，做好患者體液管理。ERAs 理念下護理干預，以個體化補液治療為主，根據患者病癥反應及手術需求，對術中、術后液體注射量進行控制，監測患者血液動力學改變，準確指導補液，保持患者體液出入量平衡[10]。③術后護理：術后護理包括多項內容。疼痛護理。一般給予患者持續硬膜外止痛，在患者疼痛感受較輕狀態下，以音樂療法等轉移患者注意力方式，緩解患者疼痛[11]。可根據疼痛視覺模擬評分方式，評估患者疼痛程度，一般疼痛評分≥4 分患者，可采用止痛措施。早期進食管理。患者麻醉清醒術后6 h可嚼口香糖，給予少量飲水攝入，患者腸鳴音正常，可給予流質或半流質食物攝入[12]。可根據患者恢復情況，由少至多、由稀稠逐步過渡到普食[13]。導管護理。患者術后引流管等未拔除可能引發多種并發癥，ERAs 理念下的護理干預，應做好管道護理，術后24～48 h 拔除尿管[14]，根據患者引流情況、病情改善效果、恢復情況，傷口引流管應盡早拔除，促進患者術后康復水平提升[15]；早期康復訓練。患者麻醉消退，疼痛感減輕后，可鼓勵患者早期床邊活動，提高患者運動機能，減少靜脈血栓等并發癥發生[16]。為患者制定運動計劃，指導患者做床上運動鍛煉與床下運動鍛煉。床上運動鍛煉由護理人員協助患者或患者主動進行下肢運動，指導患者下肢運動鍛煉，促進下肢靜脈血流速度提升，防止下肢靜脈血栓[17]。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組的術后恢復情況 包括首次排氣時間、術后下床活動時間、術后進食時間、術后住院時間。

1.3.2 比較兩組的術后并發癥發生情況 包括感染、腹脹、繼發性血尿、發熱等。

1.3.3 比較兩組的滿意度 以院內自制滿意度評分表進行評價，評分＞90分為十分滿意，評分75～90分為較滿意，評分60～74分為一般滿意，評分<60分為不滿意。護理總滿意度=（十分滿意+較滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析與處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用T檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況的比較

研究組的術后首次排氣時間、術后下床活動時間、首次進食時間、術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后恢復情況的比較（±s）

表1 兩組術后恢復情況的比較（±s）

組別例數 首次排氣時間（h）下床活動時間（h）首次進食時間（h）住院時間（d）研究組對照組t值P值22 18 2.02±2.03 6.73±2.28 6.900<0.05 7.10±0.75 25.23±0.80 74.305<0.05 6.23±1.25 25.20±1.28 47.418<0.05 5.02±1.25 8.22±1.35 7.778<0.05

2.2 兩組術后并發癥總發生率的比較

研究組的術后并發癥總發生率為4.55%，低于對照組的27.78%，差異無統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護理總滿意度的比較

研究組的護理總滿意度為95.45%，高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

隨著微創技術的發展，NOTES腎切除術在臨床得到逐步推廣應用，尤其對女性而言，經陰道NOTES手術對女性性功能無負面影響，且患者腹部無切口，真正做到了“無瘢痕”手術[18]。經陰道NOTES腎切除術為泌尿外科一種較新穎的手術技術，既往的傳統護理模式已不能適應臨床需求，探索能相適應新型圍術期的護理模式迫在眉睫。

ERAS 理念指在循證醫學基礎上，優化圍術期護理措施，包括術前、術中、術后的護理步驟，旨在減輕對患者內環境穩定干擾，促進患者術后康復并減少并發癥[19]。相較于傳統護理，ERAs 理念下的護理干預模式在患者術前宣教方式更加多樣，有利于患者保持穩定心理情緒狀態[20]。且給予患者術前較完善指標評估，對患者胃腸功能、血栓風險進行評估預測，便于展開干預措施，及時預防風險事件發生。另外，在患者術前禁食、禁水時間上縮短，有利于提高患者舒適度。且縮短術后進食時間，有利于及時提供給患者機體營養需求，促進患者術后身體機能恢復[21]。快速康復護理措施中，術中重視患者體溫護理，有效減少患者術后應激反應的發生率，且通過體液管理，保持患者體液出入量平衡，也很好保障患者機體平衡與穩態。術后護理中，更采用多種護理內容，從患者早期進食管理補充患者機體營養需求到給予患者管道護理，促進患者術后快速康復，最重要術后護理中支持患者早期鍛煉，采用多種早期鍛煉模式提高患者術后康復效率，促進患者血液循環，防止術后臥床引發的多種并發癥[22]。本研究結果顯示，研究組的術后首次排氣時間、術后下床活動時間、術后首次進食時間、術后住院時間短于對照組（P＜0.05）；研究組的術后并發癥總發生率低于對照組；研究組的護理總滿意度高于對照組 （P＜0.05），提示ERAs 護理模式下，給予患者較為全面護理服務，從滿足患者機體營養需求、預防患者術中及術后并發癥、提高患者術后早期恢復質量等各個方面，形成高質量的護理服務，對促進患者早期康復有積極作用。

綜上所述，采用EARs 理念下的健康教育護理模式應用于經陰道NOTES腎切除術患者圍術期護理護理，能夠可促進患者術后康復進程，減少并發癥發生率，提高患者護理滿意度。