犬肌肉血管肉瘤的病例報告

李浩運， 季玲西， 劉 洋， 石 磊， 李格賓,2， 呂艷麗,2

(1.中國農業大學動物醫院， 北京海淀100193 ; 2.中國農業大學動物醫學院， 北京海淀100193)

血管肉瘤(Hemangiosarcoma,HAS)為血管內皮細胞起源的惡性腫瘤，可發生于身體任何部位，腫瘤由惡性程度較高的間質類細胞以及其圍成的大量出血管腔構成，具有較高的侵襲性和轉移能力。HAS 在犬的發病率高于貓和其他家養動物[1]。在犬中，HAS約占非皮膚起源惡性腫瘤的5%，占間質類腫瘤的12%～21%[2]，占脾臟腫瘤的45%～51%[3]。本文為中國農業大學動物醫院接診的腿部肌肉原發的血管肉瘤病例，報告如下。

1 病例介紹

哈士奇犬，雄性，未絕育，9歲，體重24 kg。因懷疑被咬傷來本院就診。患犬左后肢腫脹，疑似咬傷處位于患肢股外側，形成一長徑約10 cm，質地硬實有彈性的腫物(見中插彩版圖1)。因之后40天該犬患肢持續腫脹，并相繼出現食欲減退、精神萎靡等癥狀，主人再次帶其來本院就診(第1天)。血常規結果提示，患犬漸進性再生性貧血，故分別于第12、30、35天和第70天進行了4次輸血治療。患犬第32天被實施截肢手術，但在第48天發現左側腹股溝出現直徑2 cm皮膚腫物，右側肩胛處出現直徑4 cm皮膚腫物，隨及轉入腫瘤內科進行化療。患犬于第83天死亡。

2 影像學檢查

2.1 CT檢查 結果提示，腫物起源于半膜肌，被肌肉組織包裹，累及內收肌、恥骨肌(見中插彩版圖2)。

2.2 X線檢查 腿部骨骼及心肺野未見與腫瘤相關明顯異常。

2.3 腹部超聲檢查 腹腔B超掃查未見與腫瘤相關明顯異常。

3 實驗室檢查

3.1 全血細胞計數(CBC) 患犬自第2次來本院就診首日至死亡，共做了17次血常規檢查，結果提示，該犬始終處于再生性貧血狀態，但血細胞涂片中未見球形紅細胞、裂紅細胞等與貧血相關的異常形態細胞，白細胞總數正常至輕度升高，血小板數量輕度至中度降低。每次輸血后癥狀有所好轉，但之后隨著貧血程度加劇臨床癥狀加重。

3.2 血清生化檢查 生化檢查結果顯示，肌酐、尿素氮、肌酸激酶和乳酸脫氫酶升高，其他未見明顯異常。

3.3 細菌培養 取腫脹部位組織于血液和麥康凱瓊脂上細菌培養，結果呈陰性。

3.4 細胞學檢查 就診第1天，后肢腫脹部位細針抽吸樣本的細胞學檢查顯示脫落細胞量少，無診斷意義。第32天截肢術后腹股溝腫物細胞學檢查，可見細胞大小不等，呈長梭形或紡錘形；細胞核大小不等，呈圓形至卵圓形，核仁明顯，可見多核仁，提示肉瘤(見中插彩版圖3A)。背部腫物細胞學檢查僅見少量脫落細胞，無診斷意義。

3.5 病理學和免疫組織化學檢查 第1天自腿部腫物活檢取樣進行病理組織學檢查，結果提示，被檢樣本為纖維蛋白累積。截肢術后，將離體組織剖檢，眼觀患部肌肉組群間隙有一囊腔，內有大量暗紅色膠胨狀內容物(見中插彩版圖3B)；囊壁外側為尾外側半腱肌、半膜肌，內側閉孔外肌、股方肌，頭側緊鄰股骨近端；囊壁內側可見多灶性出血(見中插彩版圖3C)。將囊腔內容物和囊腔外側肌肉組織再次進行組織病理學檢查(見中插彩版圖3E,3F)，細胞呈網狀或環形排列，構成不規則管腔結構，腔內可見大量紅細胞。這些腫瘤細胞異型性高，大小不等，呈紡錘形至長梭形，具有中等含量的嗜酸性細胞質，有絲分裂象較為多見；細胞核腫脹，呈圓形或卵圓形，核染色質充足；細胞突向腔內，形成微乳頭結構。綜上所述，診斷為肉瘤。為了進一步確診腫瘤性質，進行了免疫組織化學檢查，結果見表1，波形蛋白陽性提示該腫瘤為肉瘤；FVIII與CD31和SMA均為陽性提示該腫瘤來源于血管平滑肌；而肌間線蛋白為陰性，提示該腫瘤為非肌肉源性肉瘤。綜合病理學和免疫組化檢測結果，確診該腫瘤為犬肌肉血管肉瘤。

表1 免疫組織化學結果

4 診斷

綜合CT、細胞學、大體和組織病理學及免疫組化檢查結果，最終確診該犬所患疾病為肌肉血管肉瘤。

5 治療與轉歸

本病例中由于腫物體積過大，且位于腿部，因此進行了截肢術以期達到大范圍切除患病組織的目的。術后發現腫物出現復發和遠端轉移，后轉入腫瘤內科進行常規化療，患犬最終于就診后第83天凌晨死亡。

6 討論

本病例中，重度再生性貧血為明顯的實驗室檢查異常結果，分析血常規及生化檢測結果，排除了溶血性貧血；患犬排便、排尿未見明顯出血跡象則排除了消化道和泌尿道出血；結合截肢術后剖檢所見腫瘤大體病變和細胞學、組織病理學及免疫組化結果可知，貧血癥狀主要由血管肉瘤造成的第三腔隙出血所致。血管肉瘤導致血管破裂，致使血液流入體腔和組織間隙而出現貧血癥狀[4]。對于患犬腿部懷疑曾被咬傷的病史，筆者分析認為，可能系腫瘤發生后患犬因不適感而發生的啃咬所致。

第1天的細胞學檢查因細胞脫落量少而未獲得有診斷價值的結果，穿刺活檢樣本組織病理學檢查為炎性細胞浸潤并纖維蛋白累積也無明確的診斷指向。但術后采集的樣本細胞學和組織病理學均診斷為肉瘤。前后兩種結果并不矛盾，但卻提示了穿刺活檢穿刺樣本的局限性。當腫物中存在大面積出血或壞死灶，穿刺活檢采樣時由于采樣部位的限制，可能因樣本量少而丟失相關重要信息，有一定的幾率出現誤診[5]。減少這種假陰性結果的方法是從腫物的不同位置獲取盡量多數量的組織樣本進行檢查。對于血管肉瘤的活檢取樣，推薦大塊腫物切除物送檢。

關于血管肉瘤的診斷，典型樣本可通過H.E.染色、組織形態學觀察確診，但有時腫瘤細胞亦會形成團塊，使其難以與纖維肉瘤或其他低分化肉瘤區分，需免疫組化確診。CD31的單獨使用或與FVIII聯合使用可以提高血管肉瘤的檢出[6]。本病例中波形蛋白、FVIII與CD31均為陽性，綜合H.E.染色下的病理組織學特征，最終確診為血管肉瘤。SMA為平滑肌細胞的標記物，陽性結果提示腫物可能為平滑肌來源，由于血管中膜主要由平滑肌細胞組成，新血管生成時內皮細胞會釋放細胞因子促進平滑肌細胞的增值[7]，已有研究表明,SMA在血管肉瘤的免疫組化染色中呈現陽性[8]，因此本結果進一步佐證了血管肉瘤的診斷結論。