心腦血管疾病及其危險因素對老年骨質疏松的影響及干預方案

夏燕 李文 黃貝瑛 辛曉艷 謝丹丹

(海南醫學院第一附屬醫院老年病科，海南 海口 570102)

骨質疏松是一種全身代謝性骨骼疾病，其特征以骨微觀結構改變，骨量水平降低，骨脆性增加為主〔1〕。心腦血管類疾病是人類患病率及威脅性較高的疾病之一，其中吸煙、酗酒、高脂血癥、高血壓及糖尿病等是心腦血管類疾病的獨立危險因素〔2〕。由于老年人群往往合并眾多基礎疾病，同時生理組織發生改變及心腦器官功能出現減退，故該類患者較易發生骨質疏松，嚴重者發生頑固性疼痛和致命性骨折〔3〕。研究證實，血脂異常、糖尿病、高血壓及嗜煙酒等心血管疾病危險因素均與骨質疏松發生相關，且兩者發生的生理病理機制也相似〔4〕。臨床及時了解老年心腦血管疾病或合并危險因素與骨質疏松之間的相關性，并采取有效健康宣教，對預防和減少骨質疏松等疾病發生具有重要價值。本研究通過探討心腦血管疾病及其危險因素對老年骨質疏松的影響及對應干預方案，旨在為防治該類疾病提供治療新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月海南醫學院第一附屬醫院老年病科收治的360例患者進行分析，男167例，女193例，年齡60～78歲，平均年齡(68.86±5.56)歲。納入標準：患者年齡≥60歲，臨床資料完整，對本研究均知曉且簽署知情同意書。排除標準：有自身免疫性疾病、風濕性疾病或肝腎功能嚴重不全者，有卵巢切除及子宮切除病史者，有癌癥、畸形性骨炎或運動障礙性疾病者，6個月內有服用對骨代謝有影響的藥物者。根據骨密度結果分為骨量正常組(n=150)及骨質疏松組(n=210)。同時將骨質疏松患者分為對照組(n=105)及研究組(n=105)。

1.2研究方法

1.2.1危險因素研究 采集所有患者臨床資料，如性別、年齡、糖尿病、高血壓、血脂、疾病家族史等，由同一位主管護師負責臨床資料和信息錄入，并由具有豐富經驗的主任護師進行審核和矯正。血脂異常診斷標準〔5〕：三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，總膽固醇(TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。冠心病家族史指兄弟姐妹或父母等親屬中患有冠心病。2型糖尿病診斷標準〔6〕：有相關癥狀，且空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗檢測血糖或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或既往被診斷為糖尿病。高血壓診斷標準〔7〕，即兩次測定收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往確診為高血壓。冠心病診斷標準〔8〕：有確切的冠心病史或者符合下列任一點即確診：①伴或不伴有心肌梗死病史或心絞痛，心電圖檢查示ST段改變；②超聲心動圖示心內膜運動消失，有矛盾或反常運動，運動幅度低于5 mm；③冠脈CT顯示冠脈直徑狹窄>50%且直徑≥1.5 mm。吸煙史：雖戒煙，但戒煙時間小于半年，吸煙史超過10年；每天吸煙至少5根，持續超過1年。骨質疏松診斷標準〔9〕：利用雙能X線吸收法測定骨量，若骨密度值與同性別和同種族人群骨峰值≤1個標準差即認為正常，若兩者間相差(1.0～2.5)個標準差則認為骨量水平降低，若>2.5個標準差則認為骨質疏松。生化檢測：患者入院后第1天，空腹狀態下抽取肘靜脈血，測定TG、TC、LDL-C、HDL-C及同型半胱氨酸(Hcy)等指標水平。

1.2.2干預措施 對照組采取常規健康教育：住院期間采取常規床邊健康宣教，如疾病發病因素、臨床癥狀、藥物服用方法、不良反應、運動指導和飲食指導等。研究組采取多學科健康教育，首先成立多學科健康教育團隊，團隊成員由老年科和骨科護理人員及營養師共5人組成，明確各成員職責。健康教育前從患者社會、心理和生理等方面評估患者情況，確定健康教育可能存在的問題，并依此制定健康教育目標和方案。健康教育目標：提高患者對骨質疏松知識認知度，增強患者健康信念，養成良好的生活習慣。健康教育實施：①采用“一對一”的床邊授課：考慮患者年齡、文化水平和身體情況制定授課計劃，內容包括研究目標、流程、疾病誘發因素、臨床表現、治療措施、嚴重性、日常飲食和運動方案等，內容做到圖文并茂，通俗易懂。②健康督導：組員每月第2周和第4周按照前期健康教育及制定的督導提綱對患者健康教育落實進行督導，每次督導時間維持在10 min左右。

1.3觀察指標 比較骨質疏松患者干預后骨量水平。比較骨質疏松患者不同干預前后對疾病知識掌握度及疼痛評分。參考文獻〔10〕評估患者對骨質疏松知識的認知度，骨質疏松知識問卷(OKT)內容包含危險因素、運動知識和鈣相關知識共26題，題目分別為1～11、12～18及19～26題，評分為26分，評分越高即患者對疾病相關知識認知度越高，問卷Cronbachα系數為0.86～0.89。采用McGill疼痛問卷簡化版(SF-MPQ)〔11〕對疼痛強度、性質和變化進行評價，內容包括疼痛分級指數(PRI)、現時疼痛程度(PPI)及視覺模擬評分(VAS)，三項內容評分分別為45分、5分及10分。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析老年患者發生骨質疏松的心腦血管疾病及危險因素 骨質疏松組性別、冠心病病史、高血壓史、LDL-C和Hcy水平與骨量正常組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組年齡、飲酒史、吸煙史、腦卒中史、糖尿病史、TC和HDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析老年患者發生骨質疏松的獨立危險因素 女性、冠心病病史、LDL-C、Hcy是老年患者發生骨質疏松的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3干預前后骨質疏松患者骨密度水平比較 干預后，兩組骨密度較干預前明顯改善，且研究組骨密度水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 單因素分析老年患者發生骨質疏松的心腦血管疾病及危險因素

表2 多因素Logistic回歸分析冠心病發生的危險因素

2.4干預前后骨質疏松患者OKT評分比較 兩組干預前OKT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預后OKT評分均明顯高于干預前(P<0.05)，研究組患者OKT評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5干預前后骨質疏松患者SF-MPQ評分比較 兩組干預后PRI、PPI、VAS評分改善均明顯低于干預前(P<0.05)，其中研究組PRI、PPI和VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后骨質疏松患者骨密度水平、OKT評分及SF-MPQ評分比較

3 討 論

研究發現，氧化應激、糖尿病、高血壓和高Hcy等傳統心腦血管疾病與骨密度值降低有關〔12〕。本研究結果與張薇等〔13〕研究報道相似。女性患者骨質疏松發生明顯高于男性患者，這與雌激素作用有關，雌激素水平足量不僅能促進磷鹽和鈣鹽沉積，保持骨質正常，同時還能抑制破骨細胞功能及骨吸收因子表達，激活骨形成因子，從而避免骨質丟失〔14〕。當隨著女性年齡的增大，絕經后患者雌激素水平明顯降低，骨量快速丟失，故女性較男性更易發生骨質疏松〔15〕。國外研究報道，老年發生骨質疏松與收縮壓高低有明顯相關性，可作為預測骨質疏松發生的獨立因子〔16〕。一項國外研究納入12 465例骨折患者，分析數據顯示，高血壓可顯著提高髖部骨折發生率，可能機制為高血壓患者尿鈣水平明顯高于血壓正常患者〔17〕。研究證實，吸煙、高脂血癥、Hcy及糖尿病等是誘發冠心病的常見危險因素，其中Hcy參與了冠心病的發生和發展〔18,19〕。有文獻報道，Hcy水平增加可導致骨量水平降低及骨形成受限，進而引起老年骨質疏松發生，因此Hcy可作為預測骨質疏松的獨立危險因素〔20〕。研究發現，冠心病患者病變程度與冠脈鈣沉積量有關，冠脈管徑越低，鈣沉積量越多，提示病變程度越重〔21〕。張玲等〔22〕研究發現，脂代謝異常與骨質疏松的發生有密切相關性，其中LDL-C可能是引發或加重骨質疏松的重要因素，所以臨床需注意嚴密監測骨質疏松患者血脂水平并采取積極治療。

心腦血管疾病與骨質疏松已成為密切影響老年人群身心健康的主要疾病，除原發危害之外，關節活動長期受限與慢性疼痛均會導致患者產生焦慮和抑郁情緒〔23〕。研究證實，健康宣教作為一種有效且經濟的治療手段，能明顯提高骨質疏松患者疾病知識掌握度及減輕疼痛程度〔24〕。傳統健康宣教重視疾病知識、飲食指導和運動指導等內容，往往采用口頭式或問答式宣教，單向交流及灌輸情況多見，雙向交流和反饋較少，未能有效形成互動〔25〕。本研究采取多學科健康教育，并與常規健康教育進行比較，提示多學科健康教育能有效提高骨密度量及改善患者疼痛情況，其與張銳〔26〕研究相似。究其原因為①骨質疏松涉及多個學科，如老年病學、婦科及骨科等，故各科室應聯合加強患者健康知識教育，以便提高教育效果〔27〕。②根據患者社會、精神、心理和生理等多系統醫療問題，多學科團隊合作采取面對面授課，發放通俗易懂宣教手冊及實施電話監督有助于增強宣教效果〔28〕。

綜上所述，女性、冠心病病史、高血壓、LDL-C及Hcy是導致老年患者骨質疏松的主要危險因素。臨床采取多學科健康宣教有助于增加患者骨密度水平，提高疾病知識認知度及減輕疼痛情況。但本研究仍有一定局限性，如受到研究時間的影響，且本研究僅選擇同一醫院某個時間段內的患者，不能有效反映整個群體的特征，可能有偏倚，并對最終結果產生影響，因此希望后續研究能在不同醫院開展，并延長研究時間。