術前血清尿酸、脂聯素水平對老年急性冠脈綜合征患者PCI術中再灌注心律失常的影響

孟兆慧1，王忠張望強張英武翟志紅黃輝

(1石河子大學，新疆 石河子 832008；2石河子大學醫學院第一附屬醫院)

經皮冠狀動脈介入(PCI)術是治療急性冠脈綜合征(ACS)的主要方式之一，能有效疏通閉塞血管，改善患者心肌灌注，但冠狀動脈再通后，ACS患者有較大概率發生再灌注心律失常(RA)〔1〕。相關研究表明，RA會增加心肌梗死患者PCI術后再梗死的風險，甚至致死〔2〕。對于存在RA高危因素的ACS患者，可在PCI術前預防性應用負荷劑量的瑞舒伐他汀，以降低RA風險〔3〕。因此，術前明確ACS患者PCI術中RA影響因素，對臨床干預具有指導意義。有報道指出，心肌梗死患者PCI術中RA的發生受到病變血管數、梗死部位等因素影響〔4〕。但病變血管數、梗死部位的預測價值較低，與之相比，血清指標能定量評估心肌梗死患者PCI術中RA的發生風險。尿酸、脂聯素是常見的血清指標，研究發現，血清尿酸、脂聯素水平可用于評估ACS患者的冠狀動脈病變程度及預后〔5，6〕，推測二者對ACS患者PCI術中RA的發生也有一定影響，但該推測未被證實，相關研究較少。本研究旨在探討患者血清尿酸、脂聯素水平與PCI術中RA的關系。

1 資料與方法

1.1對象 回顧性分析2018年1月至2019年12月于石河子大學醫學院第一附屬醫院接受治療的老年ACS患者的臨床資料，篩選出符合條件的612例作為研究對象。ACS診斷標準〔7〕：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷：持續>30 min的劇烈胸痛；心電圖示ST段弓背抬高；心肌肌鈣蛋白T或I陽性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限。②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的診斷：持續胸痛；心電圖示一過性或新發ST段壓低，或T波倒置、低平；心肌肌鈣蛋白T或I陽性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限。③不穩定型心絞痛(UA)的診斷：胸痛；心電圖示ST段壓低或T波倒置、低平；心肌肌鈣蛋白T或I陰性；雜化肌酸激酶同工酶水平可升高但≤2倍參考值上限。納入條件：①符合ACS診斷標準；②首次接受PCI治療，PCI術中根據心律失常診斷標準〔8〕明確是否發生RA；③年齡≥60周歲；④臨床資料、實驗室資料與影像學資料完整。排除條件：①陳舊性心肌梗死；②合并感染性或炎癥性疾病；③合并惡性腫瘤；④PCI術前有心律失常發作史；⑤合并心肌炎、心臟瓣膜病等心臟疾病；⑥合并肝腎等重要器官功能障礙。依據PCI術中是否發生RA分為RA組(n=460)與無RA組(n=152)。RA組男261例，女199例；年齡60～80歲，平均(70.13±2.19)歲；血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平1.6～8.0 mg/L，平均(4.66±1.04)mg/L；血清同型半胱氨酸(Hcy)水平8.2～28.0 μmol/L，平均(18.02±2.25)μmol/L；ACS類型：STEMI 190例，NSTEMI 107例，UA 163例；合并基礎疾病：高血壓240例，糖尿病212例，高脂血癥110例。無RA組男86例，女66例；年齡60～80歲，平均(69.96±2.10)歲；血清CRP水平1.5～8.1 mg/L，平均(4.72±1.07)mg/L；血清Hcy水平8.0～27.6 μmol/L，平均(17.92±2.22)μmol/L；ACS類型：STEMI 63例，NSTEMI 35例，UA 54例；合并基礎疾病：高血壓80例，糖尿病63例，高脂血癥36例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 (1)尿酸、脂聯素檢測方法：PCI術前采集患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心處理，取血清保存于干燥管中，采用比色法檢測患者血清尿酸水平，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供；采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清脂聯素水平，試劑盒由上海古朵生物科技有限公司提供。(2)PCI術方法：PCI術前患者口服適量阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)與氯吡格雷(Sanofi Clir SNC，國藥準字J20180029)。為患者靜注肝素鈉(江蘇萬邦生化醫藥，國藥準字H32020612)2 500 U，而后以Seldinger技術做橈動脈穿刺，置入動脈鞘，根據冠脈造影結果明確病變位置。追加肝素鈉100 U/kg，應用藥物洗脫支架進行介入治療，術中每隔1 h追加肝素鈉100 U。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson直線相關性分析及二元Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估ACS患者血清尿酸、脂聯素水平對PCI術中RA的預測價值。

2 結 果

2.1兩組血清尿酸、脂聯素水平對比 PCI術前，RA組血清尿酸水平〔(422.26±12.53)μmol/L〕高于無RA組〔(398.78±10.67)μmol/L〕，脂聯素水平〔(2.42±0.70)mg/L〕低于無RA組〔(6.85±1.58)mg/L〕，差異有統計學意義(t=20.748、47.670，均P=0.000)。

2.2Pearson直線相關性分析 ACS患者血清尿酸水平與脂聯素水平呈負相關(r=-0.851，P<0.001)。見圖1。

圖1 ACS患者血清尿酸、脂聯素水平關系的散點圖

2.3二元Logistic回歸分析 以ACS患者PCI術中RA是否發生為因變量，發生RA賦值為“1”，未發生賦值為“2”，以ACS患者血清尿酸、脂聯素水平為自變量。二元Logistic回歸分析結果顯示，ACS患者血清尿酸、脂聯素水平是PCI術中RA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表1。

表1 ACS患者血清尿酸水平與PCI術中RA間關系的二元Logistic回歸分析結果

2.4ROC曲線分析 以ACS患者PCI術中發生RA為狀態變量，以ACS患者術前血清尿酸水平為檢驗變量，繪制ROC曲線得到ACS患者血清尿酸、脂聯素水平預測PCI術中RA的曲線下面積(AUC)=0.849(95%CI：0.787～0.911)、0.841(95%CI：0.780～0.903)。術前尿酸水平取最佳閾值為412.145 μmol/L時，預測RA發生的靈敏度與特異度同時達最高，分別為0.843、0.914，約登指數=0.757，真實性較高，見圖2；術前脂聯素水平取最佳閾值為2.865 mg/L時，預測RA發生靈敏度與特異度同時達最高，分別為0.860、0.890，約登指數=0.750，真實性較高。見圖3。

圖2 ACS患者血清尿酸水平預測PCI術中RA的ROC曲線

圖3 ACS患者血清脂聯素水平預測PCI術中RA的ROC曲線

3 討 論

RA是ACS患者PCI術中常見并發癥，是由心肌再灌注損傷引發，PCI術中再通病變冠脈血管時，心肌損傷因受能量代謝障礙、鈣離子超載、炎癥反應、氧自由基形成等因素影響，不僅未能得到改善反之愈發嚴重，進而誘發心律失常〔9〕。RA的發生說明ACS患者心肌進一步受損，預示患者預后不佳。因此，PCI術前需對RA高風險患者進行預防性治療，以降低RA發生率，保障患者良好預后。

目前，臨床尚缺少能評估ACS患者PCI術中RA風險的血清指標。尿酸是一類常見血清指標，是嘌呤最終代謝產物，其水平與STEMI患者的心肌再灌注損傷關系密切〔10〕。脂聯素是由人體脂肪細胞釋放的生物活性多肽，會參與STEMI的病理進程與影響疾病轉歸〔11〕。STEMI是ACS的常見類型，結合尿酸、脂聯素與STEMI的關系，推測ACS患者的尿酸、脂聯素水平可能與PCI術中RA有一定聯系。本研究結果提示ACS患者血清尿酸水平增高可能是誘導PCI術中RA發生的重要原因，其機制可能在于：冠狀動脈再灌注成功是PCI術的關鍵，而再灌注成功與否又與冠狀動脈微血管系統的血流調節作用相關，血流調節依賴的血管舒縮作用與血管內皮細胞釋放的一氧化氮直接相關，而尿酸又是抑制一氧化氮生成與釋放的主要因子，同時還能誘導內皮功能障礙的發生，其外周水平表達的增加導致一氧化氮分泌抑制，繼而影響血管舒縮，進一步影響冠狀動脈再灌注，導致再灌注損傷發生，故增加心律失常風險〔12，13〕；尿酸過表達是黃嘌呤氧化酶催化黃嘌呤氧化誘發高尿酸血癥的結果，故血清尿酸水平過高提示黃嘌呤氧化酶的過表達，冠狀動脈再灌注后，黃嘌呤氧化酶在血管內介導氧自由基的形成，大量氧自由基損傷心肌組織，進而增加心律失常風險〔14，15〕；此外，動物機體內的脂聯素能抑制冠脈粥樣硬化與血管內膜增生，脂聯素水平與冠狀動脈狹窄程度呈負相關，故脂聯素水平低提示ACS患者的冠狀動脈狹窄嚴重，會導致藥物洗脫支架疏通粥樣硬化斑塊時可誘導劇烈的炎癥反應，進而加重心肌損傷，提升RA風險〔16，17〕；脂聯素能保護人體血管內皮功能，ACS患者的脂聯素水平下降，則血管內皮功能損傷會加重，進而影響冠狀動脈的血流再灌注〔18〕。本研究結果顯示尿酸、脂聯素是ACS患者PCI術中RA的有效預測指標。可見PCI術前可根據ACS患者血清尿酸、脂聯素水平評估術中RA的風險，為術前的預防性治療提供依據。但本研究屬于回顧性分析，樣本的選取受限，結果存在一定偏差，故ACS患者血清尿酸、脂聯素水平與PCI術中RA的關系，仍需在未來展開大樣本的前瞻性研究加以驗證。

綜上，老年ACS患者PCI術中RA的發生風險與術前患者血清尿酸水平呈正相關，與脂聯素水平呈負性相關，且術前尿酸、脂聯素水平對PCI術中RA的發生有一定預測價值，未來可考慮PCI術前檢測患者血清尿酸、脂聯素水平以評估其術中RA風險。