急診腦血管內治療術后惡性腦水腫發(fā)生的影響因素

覃城 覃彬 高文

(柳州市人民醫(yī)院神經內科，廣西 柳州 545000)

惡性大腦中動脈梗死是指大腦中動脈近端或頸內動脈末端閉塞所致供血區(qū)大面積腦梗死，可并發(fā)占位性和危及生命的惡性水腫形成，病死率可高達80%〔1～3〕。而對于顱內大血管閉塞的急性缺血性腦卒中(AIS)患者，以機械取栓為主的血管內多模式方法治療可帶來明顯獲益〔4～6〕。AIS患者急診行腦血管內治療(EVT)術后如何科學地預測其發(fā)生惡性腦水腫的風險，對于及早識別發(fā)生惡性腦水腫高危患者及臨床決策的制定具有重要的臨床意義。本研究對伴前循環(huán)大血管閉塞AIS患者EVT術后惡性腦水腫可能的影響因素進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2019年1月柳州市人民醫(yī)院收治的35例急診行EVT(包括靜脈溶栓橋接治療，動脈溶栓、支架取栓+支架植入、支架取栓)術的前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者。其中男19例(54%)，女16例(46%)，年齡29～81歲，平均(61.2±13.5)歲，責任血管大腦中動脈19例(54%)，頸內動脈系統者16例(46%)。阿替普酶靜脈溶栓橋接血管內治療者17例(49%)，單純血管內治療18例(51%)。術前NIHSS評分范圍8～25分，平均(16.23±4.27)分。術前頭顱CT大腦中動脈高密度征7例(20%)，無大腦中動脈高密度征28例(80%)。TICI分級(血流再灌注情況)0～4分，平均(2.6±1.12)分。術前側支循環(huán)評分0～4分，平均(2.03±0.86)分。術中取栓次數0～5次，平均(1.51±1.26)次。發(fā)病至再灌注時間為230～860 min，平均(422.50±141.03)min。發(fā)生出血轉化者11例(31%)，無出血轉化者24(69%)。發(fā)生惡性水腫者8例(22.9%)，無惡性水腫者27例(77.1%)。

1.2納入及排除標準 參照2015年及2018年中國AIS EVT指南及AIS EVT專家共識〔7〕，(1)納入標準：腦卒中前改良RANKIN量表(mRS)評分為0或1分；年齡≥18歲；梗死責任血管為頸內動脈或大腦中動脈M1段；發(fā)病≤6小時或若發(fā)病時間>6小時，急診行頭顱磁共振成像(MRI)顯示彌散加權象(DWI)/MRI液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)不匹配；美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)評分≥6分。(2) 排除標準：缺血性腦血管病病因分型(TOAST)分型為小動脈閉塞型或其他原因、不明原因患者；術前頭顱CT檢查提示大面積腦梗死(低密度影大于大腦半球1/3)。

1.3收集資料及觀察指標 記錄2018年1月至2019年1月柳州市人民醫(yī)院神經內科收治的符合以上條件的AIS患者的信息，包括性別、年齡、病因(腦栓塞、非栓塞)、入院時NIHSS評分、術前頭顱CT大腦中動脈高密度征，根據數字減影血管造影(DSA)造影結果記錄側支循環(huán)情況、術中取栓次數、起病血流再灌注時間、血流灌注(TICI)分級，術后24 ～72 h頭顱CT腦水腫、出血轉化情況。

1.4采用的評分工具 (1)神經功能缺損評分：對于AIS患者神功功能缺損情況進行入院時NIHSS評分。(2)側支循環(huán)評估：采用美國介入和治療神經放射學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)側支循環(huán)評估系統進行分級：0級，缺血區(qū)域無側支血流；1級，缺血周邊區(qū)域有緩慢的側支血流，仍有持續(xù)灌注缺陷；2級，缺血周邊腦組織存在快速的側支血流，仍有持續(xù)灌注缺陷，仍有部分區(qū)域缺血；3級，靜脈晚期缺血區(qū)緩慢但完全的血流；4級，缺血區(qū)域通過側支倒灌供血，整個區(qū)域存在快速而完全的快速血流。其中0～1級代表側支循環(huán)差，2級為中等的側支循環(huán)，3～4級代表側支循環(huán)較好，0～4級側支循環(huán)評分0～4分。(3)腦血流再通情況：患者血管內治療術后血流再通情況評價采用TICI分級的方法，0級，無灌注，閉塞遠端無前向血流；1級，極弱的滲透灌注，對比劑不能夠通過閉塞段，直到靜脈晚期，仍不能使閉塞遠端整個血管床顯影；2級，部分灌注對比劑能通過閉塞區(qū)并能使閉塞遠端動脈血管床顯影，但進入閉塞遠端血管速率和(或)其從遠端血管床清除速率明顯低于具有可比性的未閉塞血管(如對側腦動脈或閉塞近端血管床)，2a級為整個血管區(qū)域僅部分充盈，2b級為血管區(qū)域充盈≥1/2；3級，完全灌注，前向血流進入閉塞部位后迅速進入閉塞遠端血管床，且受累血管床與未受累的同側或對側血管床對比劑清除速度相同。其中認為血流≥2b級為良好血流再通，1級及2a級為部分血流再通，0級為血流未再通，本研究將TICI分級0級評為0分，1級評1分，2a級評2分，2b級評3分，3級評4分。

1.5分組 根據術后12～72 h內頭顱CT或頭顱MR有無發(fā)生惡性腦水腫，將AIS患者分為惡性腦水腫組和非惡性腦水腫組，其中判定惡性腦水腫方法為：中線移位超過透明隔5 mm，并且存在腦室受壓。

1.6統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1影響急診血管內治療術后惡性腦水腫相關因素分析 惡性腦水腫組與非惡性腦水腫組在術前側支循環(huán)及TICI分級(血流再灌注情況)上存在統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2惡性腦水腫與腦梗死后出血轉化的關系 35例患者中有11例出現出血轉化，惡性腦水腫組6例，非惡性腦水腫組5例，非出血轉化24例，其中惡性腦水腫組2例，非惡性腦水腫組22例，EVT術后出血轉化組發(fā)生惡性水腫風險大于無出血轉化組，差異具有統計學意義(P<0．05)，說明EVT術后出現出血轉化則提示惡性腦水腫發(fā)生的風險增加。

表1 影響急診血管內治療術后惡性腦水腫相關因素分析

3 討 論

目前EVT是伴大血管閉塞的AIS患者重要的治療手段，它能有效恢復閉塞血管血流，實現缺血腦組織的再灌注。然而無論是血管再通失敗或者血流再通后再灌注損傷，均可導致惡性腦水腫形成，引起臨床癥狀惡化，造成腦梗死后出血轉化、腦疝，甚至死亡。

本研究納入的35例前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者EVT術后惡性腦水腫組與非惡性腦水腫組在術前側支循環(huán)及術后血流再灌注情況方面存在統計學差異。可能原因分析如下：(1)對于急性AIS患者，急診EVT能高效、及早地實現腦血管再通，提高血流再灌注概率，拯救腦缺血半暗帶，減少腦梗死最終體積及再灌注損傷，特別是再灌注后的腦水腫。本研究結果顯示，成功的腦血流再灌注可以減少惡性腦水腫的發(fā)生風險，與國外的Kimberly等〔8〕及國內的Wu等〔9〕的研究結果一致。(2)急性AIS患者大血管閉塞時，良好的腦側支循環(huán)能不同程度上維持腦缺血半暗帶區(qū)提供代償血流灌注，延長腦組織缺血缺氧耐受時間，減少腦梗死核心壞死范圍，當腦血流再通后最終形成的梗死體積縮小并有效減少再灌注損傷，從而使細胞毒性水腫及血管源性水腫均得以減輕，發(fā)生惡性水腫的概率明顯減低；相反，若發(fā)病時腦側支循環(huán)不良，則腦組織對缺血缺氧耐受能力明顯下降，早期及容易形成廣泛腦組織壞死及大范圍的細胞毒性水腫，EVT血流恢復后的再灌注損傷，造成血管內皮甚至基膜損傷，從而造成血腦屏障破壞嚴重，血管源性水腫明顯，最終導致惡性腦水腫、顱內出血發(fā)生，本研究結果顯示良好的側支循環(huán)有利于降低惡性腦水腫風險，與國外Galego等〔10〕的研究結果一致。

本研究結果表明EVT術后出血轉化組發(fā)生惡性水腫風險大于無出血轉化組，原因考慮為EVT術后發(fā)生出血轉化患者，常常為血腦屏障部分甚至廣泛破壞，從而引起血漿蛋白滲漏至細胞外空間，組織水含量增加，以致嚴重腦組織腫脹、惡性腦水腫，最終發(fā)生腦疝〔11，12〕。

綜上，成功的腦血流再灌注及良好的側支循環(huán)可以減少惡性腦水腫發(fā)生風險〔13，14〕，而EVT術后出現出血轉化則提示惡性腦水腫發(fā)生的風險增加。