不同次數功能性電刺激對老年腦卒中后偏癱患者步行能力、MAS評分的影響

周鍵 張波 顧楠楠 許勇

(1南京市第二醫院康復醫學科，江蘇 南京 211113；2高郵市人民醫院康復醫學科)

腦卒中是一種致殘率較高的神經內科疾病，治療后常繼發偏癱，影響患者的步行能力與運動功能，還會增加患者(尤其是老年患者)的跌倒風險〔1，2〕。既往臨床上常采用康復訓練以促進偏癱患者的功能恢復，但康復訓練需要根據患者肢體及平衡功能的恢復狀況擬定合理方案，康復訓練不僅時間較長，且效果有一定局限性。近年來，有研究發現，康復訓練聯合功能性電刺激(FES)可有效促進腦卒中患者的運動功能恢復〔3，4〕。FES是利用低頻電流來刺激人體肌肉，進而誘發神經肌肉活動，達到改善肌群功能的一種電流刺激療法〔5〕。目前，FES在腦卒中后偏癱治療中的常規應用頻次是每日1次。但因FES的應用在改善腦卒中后偏癱患者的步行能力的條件下，還不會帶來不良事件或不良反應，安全性較好〔6〕，故考慮可以為部分偏癱程度嚴重的患者增強刺激程度，如增加每次刺激次數，但增加刺激次數是否可以不影響治療的安全性尚不可知，目前與之相關的報道也較少。本研究對比每日1次與每日2次FES對老年腦卒中后偏癱患者步行能力與運動功能的影響，旨在為改進腦卒中后偏癱的FES治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年6月南京市第二醫院內符合條件的老年腦卒中后偏癱患者96例，依隨機數字表法分為強化組及常規組，每組48例。納入條件：①符合腦卒中診斷標準〔7〕，腦卒中后有半身偏癱的臨床表現，肌力≤3級；②年齡≥60周歲；③偏癱病程≤4個月；④非急性期，病情穩定。排除條件：①合并心肺等重要器官相關疾病者；②伴有精神疾病或智力障礙者；③合并惡性腫瘤者；④合并骨質疏松、關節炎、周圍神經病變等影響肢體功能疾病者；⑤伴有偏側忽略或視功能障礙者。常規組男29例，女19例；年齡60～78歲，平均(69.13±2.44)歲；偏癱病程(70.89±7.88)d；左側腦卒中26例，右側22例。強化組男26例，女22例；年齡60～79歲，平均(69.40±2.52)歲；偏癱病程(69.92±7.79)d；左側腦卒中27例，右側21例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究得到院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2方法 (1)兩組均接受常規的藥物治療以修復神經細胞，改善腦組織損傷；同時接受常規的康復訓練，包括關節活動度維持、平衡訓練、肌力訓練與步態訓練。在此基礎上，常規組聯合常規的FES治療，20 min/次，1次/d；強化組聯合強化FES治療，20 min/次，每日早晚各1次。(2)FES治療方式：選用NMES型FES治療儀(荷蘭ENRAF NONIUS)，儀器由工作站、主機、外置傳感器、電極、電極片、連接線組成。患者維持坐位，取刺激電極置于患者腓骨小頭下的腓總神經位置，陰極置于近端，陽極置于遠端，選用傾角傳感觸發模式，設定脈沖頻率為10～30 Hz，傳感器與脛骨平行置于小腿內側，根據患者的步態及其對電刺激的敏感程度調整傳感器位置。持續治療2 w后評價效果。

1.3觀察指標 (1)分別于治療前1 d、治療2 w時評價治療效果，①步行能力：采用Holden分級〔8〕評價，0級：無法步行或需要≥2人的輔助；1級：步行時需要1人持續輔助以維持平衡、減輕負重；2級：步行時需要1人間斷輔助以維持平衡；3級：可獨立步行但需要他人監護或指導；4級：可獨立步行，但上下樓梯、于不平地面上步行時仍需他人輔助；5級：獨立步行，無任何困難。②采用運動評定量表(MAS)〔9〕評價患者的運動功能，包括坐位平衡、仰臥轉至健側臥位、仰臥轉至床邊坐等8個項目，滿分48分，評分愈高表示運動功能愈強。③采用Barthel指數量表(BI)〔10〕評價患者的日常生活能力，包括進食、穿衣、洗澡等10個項目，滿分100分，評分愈高表示日常生活能力愈強。(2)記錄兩組治療期間的FES相關不良反應(血壓升高)，不良反應發生率=不良反應例數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1Holden分級對比 治療2 w時，兩組Holden分級均較治療前1 d改善，且強化組優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Holden分級對比〔n(%),n=48〕

2.2兩組治療前后MAS、BI評分對比 治療2 w時，兩組MAS、BI評分均較治療前1 d升高，且強化組高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MAS、BI評分對比分,n=48)

2.3不良反應發生率對比 治療期間，常規組無不良反應發生，強化組2例FES治療后出現血壓升高，不良反應發生率為4.17%(2/48)，應用降壓藥后患者血壓回降，未影響后續的FES治療，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.511，P=0.475)。

3 討 論

偏癱是腦卒中的主要后遺癥之一，發生率高，對患者的步行能力與運動功能均有嚴重影響。近年來，FES在腦卒中后偏癱治療中的應用開始增多。FES屬于神經肌肉電刺激，常規應用方式為每日1次，但腦卒中后偏癱患者的功能障礙較為嚴重，尤其是步態異常與運動功能障礙程度較嚴重，常規的FES可能無法獲得理想獲益，尤其是老年患者獲益更差。

為促進腦卒中后偏癱患者功能恢復，本研究考慮為患者強化FES治療方案，將FES的每日應用次數提升至2次，結果提示每日應用2次FES的治療方案能有效恢復腦卒中后偏癱患者的步行能力與運動功能，進而改善患者的日常生活能力。腦卒中患者出現運動功能障礙的原因是大腦運動皮層受損，而大腦功能有可塑性和重組能力，通過一定刺激后產生的生物反饋可促進皮層功能的重塑或重組〔11,12〕。FES能將個體的運動模式信息傳入中樞神經系統，刺激神經元的形態學結構改善，進而促進個體的神經功能重塑，并通過興奮皮層網絡來恢復運動皮層的功能連接，幫助相關突觸重塑，最終達到恢復個體運動功能的效果〔13,14〕。此外，FES還能通過低頻脈沖電流來刺激機體的神經肌肉與傳入神經，誘發肌肉活動，進而改善肌群功能〔15,16〕。因此，本研究將FES電極置于腦卒中后偏癱患者腓骨小頭下的腓總神經位置，可有效恢復下肢的肌群功能，且FES系統在患者的重復步行擺動中可誘導肌肉活動，促使患肢生成接近正常步行模式的運動模式信號，進而糾正患者的步行模式，最終達到改善患者步行能力的效果。而適當提升FES的應用次數，能更有效地刺激腦卒中后偏癱患者運動皮層功能的重組，進而更好地改善患者肌群功能。

本研究結果還提示每日應用2次FES的治療方案具有較高的安全性。強化組中有2例出現血壓升高的癥狀，原因可能在于電刺激可導致機體出現應激反應，促進皮質醇、腎上腺素、醛固酮等釋放，進而引發應激性血壓升高〔17〕。老年腦卒中后偏癱患者多伴高血壓、高脂血癥等慢性病，血壓升高可能會提升患者突發心腦血管疾病的風險，在未來的研究與FES治療使用中應引起重視。相關研究還指出，FES還可引發機體的急性代謝反應〔18〕。但在本研究中并無體現，這可能與本研究觀察時間較短有關，關于增加FES治療頻次是否會帶來各種不良反應還需要在未來進一步行大樣本、長時間的觀察加以證實。

綜上，與每日應用1次FES相比，每日應用2次FES對老年腦卒中后偏癱患者的康復效果更為理想，能進一步恢復患者的步行能力與活動功能，進而改善患者的日常生活能力，但也可能引發應激性血壓升高，治療安全性有待進一步探討。