ESTD術聯合生物免疫療法對老年食管癌患者療效及循環腫瘤細胞的影響

李維青 李志田 張旭剛 李寶重 劉揆亮

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 1胸外科，北京 100038；2消化科)

食管癌是全世界第八位最常見腫瘤，同時也是造成癌癥患者死亡的常見原因，僅于2012年，大約有45萬例食管癌新增患者，有40萬例患者死于該病，而外科手術被認為是局限性食管癌患者的首選治療方法〔1〕。研究發現〔2〕，隧道法內鏡黏膜下剝離術(ESTD)可以通過內鏡在食管黏膜下建立起固有肌層和黏膜層間的通道，封閉了消化管腔與其他腔隙，通過通道進行手術操作，并發癥發生率低。生物免疫療法可以通過抑制癌細胞的增殖及增強患者免疫力達到增強治療效果的作用，是一種重要的腫瘤輔助治療手段，然而有關該療法在食管癌中應用的研究并不多見。循環腫瘤細胞(CTCs)已被證明是影響腫瘤患者預后的重要因素，可為癌癥治療提供新的策略，高CTC與腫瘤患者整體生存率差有關〔3〕。本研究探討ESTD及ESTD聯合生物免疫療法對老年食管癌患者療效及對CTCs的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院于2014年8月至2019年2月收治的117例老年食管癌患者作為研究對象，隨機分為對照組(n=58)和觀察組(n=59)。對照組男34例，女24例；年齡65～74歲，平均(69.27±1.40)歲；病變部位在頸段、胸上段、胸中段、胸下段的患者例數分別為8、11、32、7例。觀察組男37例，女22例；年齡65～75歲，平均(69.48±1.32)歲；病變部位在頸段、胸上段、胸中段、胸下段的患者例數分別為6、10、28、15例。兩組性別、年齡、腫瘤病灶的位置比較無統計學差異(P>0.05)，本研究已獲取醫院倫理委員會批準。納入標準：患者均經病理學檢查確診為食管癌；臨床資料完整；患者均具有手術指征；簽署知情同意書。排除標準：合并有其他部位的惡性腫瘤；有心、肝等重要器官衰竭；患者及其家屬配合度欠佳；合并精神異常者；合并有血液系統疾病。

1.2方法 對照組接受ESTD治療，在患者麻醉成功后采用盧戈液確定病變的部位及范圍，在腫瘤病灶邊緣3～5 mm處進行標記，隨后進行多點注射，形成局部隆起，應用一次性黏膜切開刀(Dualknife)沿事先做好的標志部位切開直至黏膜下層，經切口進入，將固有肌層和黏膜層分離，建立黏膜下隧道，內鏡沿隧道兩側對病灶進行切除，直至完成整個病灶的切除，采用氬離子凝固術及熱活檢鉗處理出血的小血管。術后給予患者抑酸、補液和營養支持等對癥治療。觀察組接受ESTD聯合生物免疫療法治療，手術方式同上，采集患者外周血100 ml，應用聚蔗糖(Ficoll)將外周血單個核細胞分離，洗滌、離心后進行培養，誘導樹突狀細胞(DC)和細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)的活化。將培養8～10 d的細胞通過離心、洗滌，并就部分細胞進行細菌感染的檢測，確定滿足細胞質量控制的要求后按照(6～8)×108/次的量將細胞溶于100 ml的生理鹽水，在2 h之內將其回輸至患者體內，1次/d，連續輸入5次。

1.3臨床療效 根據實體瘤臨床分級標準于治療結束后對所有患者進行臨床療效評估，完全緩解(CR)是指病灶均消失，且在4 w之內無復發；部分緩解(PR)是指腫瘤病灶縮小超過50%，同時沒有新的腫瘤病灶產生；穩定(SD)是指腫瘤病灶縮小面積在50%之內，增大量小于10%；進展(PD)是指病灶無縮小反而增大，增大面積超過10%，甚至有新病灶產生。將前兩者規定為臨床緩解。

1.4血清腫瘤標志物表達水平 在所有患者治療前和治療后采集患者肘靜脈血約5 ml，離心獲取血清，應用化學發光法就血清腫瘤相關細胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)、癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)、糖類抗原(CA)19-9水平進行測定。采用美國曼貝克曼發光免疫分析儀進行操作，試劑盒由北京科美生物技術有限公司提供。

1.5免疫功能指標 分別于治療前、后采集患者肘靜脈血約3 ml于抗凝管中，加入10 μl的CD3+、CD4+、CD8+抗體，避光孵育0.5 h后加200 μl的溶血素，避光放置15 min。待溶液變為透明后，加入1 ml的磷酸鹽緩沖液(PBS)，離心，隨后應用多聚甲醛溶液固定，檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞表達水平，并計算出對應的CD4+/CD8+，采用美國BD公司所生產的流式細胞儀及對應試劑進行操作。

1.6CTCs表達情況〔4〕于治療前、后采集患者肘靜脈血約5 ml，將紅細胞去除后，使用Militenyi免疫磁珠將白細胞去除并富集上皮來源的細胞，對CTCs表達情況進行鑒定，采用免疫熒光染色技術進行鑒定。CTCs超過3個為判定標準。

1.7術后并發癥 記錄所有患者住院期間所發生的并發癥，如：食管反流、發熱等，并給予對癥處理。

1.8統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 對照組臨床緩解率(70.69%，CR 22例、PR 19例、SD 13例、PD 4例)顯著低于觀察組(89.83%，CR 32例、PR 2例、SD 5例、PD 1例；χ2=6.779,P=0.009)。

2.2兩組治療前后血清腫瘤標志物水平比較 治療前，兩組血清Cyfra21-1、CEA、SCC、CA19-9表達水平無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組以上血清腫瘤標志物表達水平顯著下降，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清腫瘤標志物表達水平比較

2.3兩組治療前后免疫功能指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無統計學差異(P>0.05)；治療前后兩組CD8+比較無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達水平顯著下降，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群表達水平比較

2.4兩組治療前后CTCs表達比較 治療前，兩組CTCs陽性表達率無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組CTCs陽性表達率均下降，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CTCs陽性表達率比較〔n(%)〕

2.5兩組術后并發癥比較 住院期間，對照組有4例(6.90%)患者發生術后并發癥，2例為食管反流，1例為發熱，1例為創口感染；觀察組有6例(10.17%)患者發生術后并發癥，3例為食管反流，3例為發熱。兩組術后并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。經抗感染等對癥支持治療，患者均逐漸恢復。

3 討 論

對于中晚期食管癌患者的治療以非手術方法包括放射療法和聯合治療為主，盡管在過去的幾十年間，食管癌的放射治療和外科診斷技術都取得了實質性進展，晚期食管癌患者的預后仍然很差，目前認為，腫瘤進展通常伴有免疫功能差，患者免疫系統功能在影響腫瘤的療效方面具有重要作用，而T細胞免疫功能減弱導致患者的免疫反應發生變化可能是造成食管癌預后差的關鍵性因素〔5,6〕。生物免疫療法是腫瘤治療過程中的重要輔助治療方法，有助于改善腫瘤患者炎癥反應狀態，提高患者免疫功能〔7〕。

Cyfra21-1是上皮細胞角蛋白19片段中的可識別部分，存在于惡性腫瘤細胞的細胞質中，構成了食管癌腫瘤細胞骨架，在食管癌進展過程中，上皮細胞角蛋白在酶的作用下發生降解，通過外分泌釋放入血，引起Cyfra21-1的表達水平升高；CEA是消化道腫瘤的常見的腫瘤標志物，同時也是一種可溶性蛋白復合體，發生腫瘤時，組織間連接的破壞及腫瘤細胞表面抗原附著力的改變會造成相關抗原釋放入血，CEA表達量升高；SCC可作為診斷食管鱗癌的指標；CA19-9屬于糖蛋白超家族成員，可隨著腫瘤細胞的異常分化產生量增加，并在食管癌細胞死亡后釋放入血〔8,9〕。以上血清學指標均可伴隨著食管癌的進展過程而發生改變。

ESTD與傳統的內鏡下黏膜剝離術(ESD)相比具有許多技術優勢，包括：可以通過在黏膜層和肌層之間形成黏膜下隧道來切除黏膜病變，隨后治療性內窺鏡可以進入隧道并獲得清晰的手術視圖，手術中注入的二氧化碳可以幫助鈍性解剖黏膜層，減少黏膜下注射次數，縮短手術時間，提高切除速度，減少肌層損傷等，可以更徹底地切割黏膜下層，從而降低腫瘤轉移和復發的風險〔10,11〕。而生物免疫療法中DC細胞具有攝取、加工和呈遞抗原的作用，可以促使T細胞的活化；而CIK細胞則具有殺傷腫瘤細胞的作用，回輸 DC和CIK細胞有助于對惡性腫瘤的治療〔12〕。因此，ESTD術聯合生物免疫療法對食管癌患者的治療效果更好，也更能促使高表達的血清腫瘤標志物水平的恢復。

CTCs是離開原發腫瘤部位并進入血流的腫瘤細胞，可以擴散到其他器官，而腫瘤的復發和轉移可能是由CTCs引發的臨床隱匿性微小殘留病灶引起的，CTCs可能具有轉移的潛力，其對腫瘤預后的評判價值已在多種腫瘤中得到證實，一項meta分析結果也肯定了CTCs在監測食管癌患者的復發和預后中的作用〔13〕。本研究結果提示聯合治療方案對降低CTCs陽性率有較好的效果，這可能與觀察組加用了生物免疫療法，生物免疫療法中DC的回輸可促使處于靜止狀態的T淋巴細胞被激活，激活免疫系統，促使機體免疫應答反應；CIK細胞的殺傷活性水平較高，且并不會被T細胞受體所影響，具有顯著的抗腫瘤作用〔14～16〕，DC-CIK療法可改善腫瘤患者免疫功能，增強治療效果有關。翟軍厚等〔17〕指出，生物免疫療法的應用可有效降低外周血CTCs水平，與本研究結果一致。而兩組術后并發癥發生率的比較提示生物免疫療法的應用安全可靠，并不會顯著增加不良反應的發生。

綜上所述，ESTD聯合生物免疫療法對老年食管癌患者治療效果確切，可有效降低CTCs、血清腫瘤標志物水平，改善患者免疫功能。