床旁肺部超聲在老年急性呼吸衰竭患者預后評估中的應用

胡欣 朱宏英

(無錫市第五人民醫院，江蘇 無錫 214000)

急性呼吸衰竭是臨床常見呼吸內科疾病，多發于老年群體，起病急驟，常使患者出現呼吸困難、發紺、心血管系統表現等臨床癥狀，對患者生命安全造成嚴重威脅〔1〕。目前臨床治療該病的主要原則是保持呼吸道通暢、吸氧并給予適宜的肺泡通氣，常根據患者具體病情給予相應呼吸支持療法，部分患者經治療后可治愈，但仍有部分患者經治療后死亡，預后較差〔2〕。研究表示，采取安全有效的方式評估老年急性呼吸衰竭患者預后情況至關重要，對降低病死率具有重要意義。以往臨床認為呼吸頻率及氣道閉合壓對預測患者預后具有一定價值，但其臨床參考閾值尚不統一，較難推廣。近年來，隨著超聲技術不斷發展，床旁肺部超聲不斷被臨床廣泛應用，既往有研究表示，通過超聲監測患者膈肌運動情況對臨床預測呼吸衰竭患者預后具有一定價值〔3〕。目前臨床對其研究甚少，本研究旨在探討床旁肺部超聲在老年急性呼吸衰竭患者預后評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析法，收集2018年1月至2019年1月無錫市第五人民醫院收治的99例老年急性呼吸衰竭患者臨床資料，所有患者給予床旁肺部超聲檢查，并根據病情給予相應呼吸支持療法，均隨訪1年，根據患者預后將其分為存活組(n=76)及死亡組(n=23)。其中男52例，女47例；年齡60～75歲，平均年齡(68.47±5.28)歲；體重指數(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.13±1.06)kg/m2；平均動脈壓34～75 mmHg，平均(51.12±1.26)mmHg；急性生理和慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分10～21分，平均(15.12±3.52)分。納入標準：①所有患者符合《呼吸內科學》〔4〕中急性呼吸衰竭診斷標準，且經臨床表現及實驗室檢查等確診；②患者或家屬對本次研究資料的采集及閱覽知情；③臨床資料均完整，且影像學資料清晰；④經口氣管進行插管連接呼吸機輔助呼吸。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；②使用呼吸機前存在細菌感染或體內菌群失調情況；③存在藥物過敏史或長期服用抗生素史；④合并惡性腫瘤者；⑤因胸廓畸形或皮下氣腫等因素導致患者無法完成肺部超聲檢查者。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2臨床資料收集法 設計臨床資料調查問卷，問卷內容包括患者基本信息、基本情況等。①患者基本信息主要包括性別、年齡、BMI等；②基本情況主要包括平均動脈壓、機械通氣時間、合并基礎疾病〔高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔5〕中診斷標準)、糖尿病(符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕中診斷標準)、血脂異常(符合《血脂異常基層診療指南(2019年)》〔7〕中診斷標準)、冠心病(符合《中國心血管病風險評估和管理指南》〔8〕中診斷標準)〕、住院時間、呼吸頻次等。③入院時相關評分(APACHEⅡ)〔9〕：該評分由3項組成，包括急性生理學評分(共12個生理參數)、年齡評分與慢性健康評分，理論最后高分值為71分，分值>15分為重癥患者。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

1.3床旁肺部超聲檢查法 所有患者入院時采用PHILIPS CX50便攜式超聲診斷儀進行床旁肺部超聲檢查，探頭選擇3 MHz，取患者平臥位，以左右腋前線及腋后線作為界限，檢查范圍包括左手第3、4掌指關節處(上藍點)；右手掌中心(下藍點)；膈肌線：右手小指的橫線；肩胛下線及脊柱間的區域(后藍點)，依次探查上述各點區域，仔細記錄并對比雙側超聲征象。膈肌位移測定法：由同一醫師測量患者仰臥位時的膈肌位移，首先整體掃查其膈肌情況，評估圖像質量后，將探頭置于右側腋前線及左側腋中線，將探頭指向膈頂，觀察肝、脾的運動，采集時間定位20 s，利用二維圖像深度固定，聚焦在膈肌位置，進行多切面掃查，取同一幅圖像上選擇吸氣相膈肌運動幅度最大處進行測量，記錄膈肌位移及運動時間，雙側膈肌位移多次測量的平均值即為平均膈肌位移。所有影像學圖像由2名或以上經驗豐富影像學醫師進行評價，通過討論得出最終結論，并對存儲的圖像進行肺超聲評分(LUS)〔10〕，將其分為4個等級，1分：平滑A線或低于2條孤立的B線；2分：存在大量清晰的B線，間距超過7 mm；3分：大量臨近或融合的B線；4分：存在動態的支氣管充氣影組織，超聲評分總分為48分。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)值，AUC值>0.90表示診斷性能較高，0.71～0.90表示有一定的診斷性，0.50～0.70表示診斷性能較差。

2 結 果

2.1兩組LUS評分、膈肌位移對比 存活組LUS評分低于死亡組，且右側膈肌位移、左側膈肌位移、平均膈肌位移均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組LUS評分、膈肌位移比較

2.2床旁肺部超聲檢查LUS評分、膈肌位移對老年急性呼吸衰竭患者預后評估價值 繪制ROC曲線結果顯示，右側膈肌位移、左側膈肌位移、平均膈肌位移的預測價值較好，見表3。

表3 床旁肺部超聲檢查LUS評分、膈肌位移對老年急性呼吸衰竭患者預后評估價值

3 討 論

急性呼吸衰竭是臨床重癥監護室常見疾病之一，具有較高病死率，任何引起肺通氣或肺換氣功能障礙的因素均可在一定程度上導致呼吸衰竭。該病若得不到及時有效治療，可能會導致循環系統癥狀、重要臟器功能障礙等嚴重并發癥。目前臨床治療急性呼吸衰竭的主要手段是使用呼吸機輔助通氣，部分患者經治療后可得到好轉，但因老年人常存在嚴重基礎疾病，且身體功能有所減退，故仍存在部分患者治療無效，預后不佳〔11〕。因此，采取科學有效方式評估老年急性呼吸衰竭患者預后情況十分重要，對提高生存率具有重要意義。

目前臨床常使用胸部CT診斷急性呼吸衰竭，雖然具有一定診斷價值，但其需轉運患者至影像科，存在一定風險性，特別給危重癥且血流動力學不穩定患者帶來不便，限制其在臨床應用〔12〕。床旁X線胸片雖然不需要對患者進行轉運，降低風險，但其靈敏度及特異度較低，診斷效能差。目前臨床對于急性呼吸衰竭患者預后的診斷并無金標準，常依靠淺快呼吸指數、最大吸氣壓等指標對患者撤機進行評估，進而評價預后情況，但呼吸指數目前尚無統一參考閾值，且特異度較低，應用效果不佳〔13，14〕。最大吸氣壓雖然具有操作簡單等優點，但其正常參考值的范圍較大，容易受到患者主觀因素等影響，導致診斷價值不佳。床旁超聲具有方面快捷、無創、重復性高等優點，不僅可避免對患者進行轉運，也具有較高的靈敏度及特異度，被臨床廣泛應用〔15〕。既往研究表示，床旁肺部超聲在氣胸、胸腔積液及肺間質綜合征等疾病診斷及治療具有重要意義〔16〕。本研究結果提示床旁肺部超聲檢查膈肌位移對老年急性呼吸衰竭患者預后評估具有一定價值。分析其原因在于，LUS具有較強的肺通氣改變體現，可在一定程度上評估急性呼吸衰竭患者病情程度，故在預測預后中具有一定參考價值，但本研究中其預測患者預后價值不佳，分析原因可能與選取樣本量等有關。研究表明，導致急性呼吸衰竭患者預后不佳的主要因素是呼吸負荷與呼吸肌做功能力的失衡，膈肌作為主要呼吸肌，在自主呼吸中發揮重要作用，評價膈肌功能進而判斷患者預后是一個潛在的辦法〔17〕。通過床旁超聲評價膈肌功能可提供更加清晰的解剖圖像，較好顯示膈肌活動方式及能力等信息，故在臨床應用中較為廣泛〔17，18〕。此外，平均膈肌位移、左側膈肌位移、右側膈肌位移是理想的預測臨床撤機指標，對臨床撤機具有一定指導意義，故其在患者預后中具有重要評估價值。但本研究存在一定局限性，如最佳截斷值依據本研究樣本量得來，本研究未采集到患者機械通氣前的膈肌相關數據，無法進一步判斷膈肌是否存在萎縮現象。

綜上，床旁肺部超聲檢查膈肌位移在老年急性呼吸衰竭患者預后評估中具有一定價值，可為臨床判斷患者預后提供重要指導意義。