烏司他丁聯合連續性血液凈化治療老年膿毒血癥休克的效果

徐國平 付翃

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

膿毒血癥休克患者體內感染細菌易產生細菌毒素，能夠促發多種復雜的免疫反應，具有較高的病死率〔1〕。膿毒血癥休克的發病機制目前仍未完全闡明，其治療也尚處于研究階段，仍無明確且統一的治療方案。連續性血液凈化治療是現階段治療膿毒血癥休克的常用方法之一，可將血液引出患者體外，繼而經一種凈化設備通過凈化血液將導致疾病發生的因子篩除，進而治療疾病〔2〕。研究指出，膿毒血癥休克患者經連續性血液凈化治療后，可維持電解質平衡，促進器官功能在短時間內迅速恢復，降低病死率〔3〕。但因膿毒血癥休克是一種全身性的炎癥反應綜合征，故單純的連續性血液凈化治療獲益不佳〔4〕。藥物是膿毒血癥休克的另一治療手段，烏司他丁的應用受到認可，該藥既可抑制多種蛋白水解酶活力，又能清除自由基，阻止多種炎癥反應發生，可顯著改善患者血管內皮細胞通透性〔5〕。研究顯示，對膿毒癥患者使用烏司他丁治療可明顯減輕機體炎癥應激反應，有一定的器官功能保護作用，同時還能維持內環境穩態〔6〕。但烏司他丁與連續性血液凈化的聯合使用研究較少，二者聯合用于老年膿毒血癥休克的治療更不多見。本研究旨在探討烏司他丁聯合連續性血液凈化治療老年膿毒血癥休克的效果。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2019年4月于安順市人民醫院接受治療的142例老年膿毒血癥休克患者。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔7〕內相關診斷標準；②既往無烏司他丁使用史者；③患者與家屬均知曉本次研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器功能不全者；②合并腫瘤、癌癥者；③合并嚴重精神障礙影響療效觀察的患者；④合并其他嚴重感染性疾病者；⑤合并嚴重傳染性疾病者；⑥合并免疫性疾病者；⑦對烏司他丁過敏者。采用數字奇偶法將入選者分為觀察組(奇數)與對照組(偶數)各71例。對照組男39例，女32例；年齡62～75〔平均(69.24±2.51)〕歲；急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ19～27〔平均(23.51±1.62)〕分。觀察組男37例，女34例；年齡61～77〔平均(68.74±2.72)〕歲；APACHEⅡ19～28〔平均(23.41±1.72)〕分。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。研究設計內容經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 全部患者給予常規治療聯合連續性血液凈化治療：快速確定病原菌，及時、適當使用合理抗菌藥物治療，給予低壓通氣及血流動力學支持治療，積極實施補液、升壓及營養支持等治療措施，糾正電解質紊亂；同時使用由上海寰熙有限公司提供的型號為DX-10全自動血液凈化機進行連續性血液凈化治療，治療方法與參數如下：經患者股靜脈穿刺置管建立體外循環后選擇連續性血液透過模式，置換液流量為2～3 L/h，血液流量為150～200 ml/min，血液透過時間為8～10 h/d。觀察組在此基礎上使用烏司他丁治療：將100 000 U注射用烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990134，規格100 000 U/支)與5%氯化鈉注射液10 ml混合后，緩慢靜脈推注治療，3次/d。治療時間為1 w。

1.3血流動力學指標 分別于治療前、治療后1 w，比較使用脈搏指示持續心輸出量(PICCO)監測儀測定兩組血流動力學〔中心靜脈壓(CVP)、血管外肺水指數(EVLWI)、心輸出量指數(CI)、肺血管通透性指數(PVPI)、外周血管阻力指數(SVRI)〕變化情況。

1.4炎癥指標 分別于治療前、治療后1 w，早晨空腹抽取兩組外周肘靜脈血5 ml，經自動離心機(上海耐圣卡蘭實業有限公司，GQ105G型)以3 000 r/min離心10 min后取血清，置于-20℃的環境中保存待檢。①白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)：使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供；②降鈣素原(PCT)：經免疫層析檢測儀檢測(蘇州康立達納米生物工程有限公司，QLD200型)。

1.5臨床指標 觀察并記錄兩組機械通氣時間及住院時間。

1.6統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 治療后1 w，兩組CVP、CI及SVRI值均較治療前升高，EVLWI、PVPI值均較治療前下降，且觀察組CVP、CI及SVRI值高于對照組，EVLWI、PVPI值低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

2.2兩組炎癥指標比較 治療后1 w，兩組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

2.3兩組臨床指標比較 觀察組機械通氣時間〔(10.03±1.52)d〕、住院時間〔(16.32±1.41)d〕均短于對照組〔(17.61±2.43)d、(24.02±1.54)d〕，差異有統計學意義(t=22.284、31.074，均P<0.001)。

表1 兩組血流動力學指標比較

表2 兩組炎癥指標比較

3 討 論

文獻指出，膿毒血癥休克患者因血液流入毛細血管導致交換功能受損，進而減少氧氣供應及二氧化碳和廢物的清除，極易引起一個或多個臟器衰竭，患者死亡率高，尤以老年人群最為突出〔8，9〕。老年人因合并各類基礎疾病，治療難度大，常規治療效果往往差強人意，因此，如何采取合理、有效的治療方案來提高老年膿毒血癥休克患者獲益，對降低老年患者病死率意義重大。

連續性血液凈化技術廣泛用于膿毒血癥休克的治療，能夠持續緩慢清除患者體內代謝廢物，改善電解質紊亂，進而維持內環境平衡〔10〕。但其在治療過程中，患者易出現惡心、頭疼、嘔吐，甚至昏迷等臨床表現，加之老年患者病程長、病情嚴重程度相對高、治療難度大，故單獨使用可能無法達到預期效果〔11〕。CVP、CI、SVRI等均是主要的血流動力學指標，通過檢測可以有效評估患者心、肺功能，直接反映血管通透性〔12，13〕。結合本研究結果發現，烏司他丁聯合連續性血液凈化治療老年膿毒血癥休克可明顯改善患者的血流動力學。分析其原因，烏司他丁能夠顯著減少細胞間黏附因子的分泌，抑制多種蛋白酶活性，減輕內皮細胞損傷程度〔14〕。此外，烏司他丁還能夠阻止血管內皮細胞生長因子的釋放，避免對內皮造成損傷，進而改善血管通透性〔15〕。相關文獻指出，IL-6、CRP等是主要的促炎因子，隨著促炎因子的不斷合成與釋放，老年膿毒血癥休克患者體內炎癥浸潤程度及血管內皮細胞損傷程度加重，進而加劇內皮功能的損害程度；PCT是一種蛋白質，當機體被嚴重細菌感染或發生臟器衰竭時，其水平可顯著升高，故檢測上述指標能夠有效反映患者內皮功能及感染程度〔16，17〕。本研究結果表明烏司他丁可明顯減少炎癥反應，減輕對內皮功能的損傷程度。究其原因，烏司他丁能夠穩定溶酶體，阻止炎癥因子分泌，清除氧自由基，故而減輕全身炎癥反應；此外，該藥還能改善免疫功能，這也是藥物的抗炎作用機制之一〔18〕。本研究提示聯合應用烏司他丁可顯著縮短患者機械通氣時間，促進患者快速康復，治療效果確切，從而縮短住院時間。但需要注意的是，長期使用烏司他丁治療的患者易出現粒細胞減少、腹瀉、血管痛等多種不良反應，因本研究觀察時間較短，并未對藥物可能的不良反應進行相關說明與驗證，研究仍存在局限，需進一步展開研究驗證說明。

綜上，老年膿毒血癥休克患者經烏司他丁聯合連續性血液凈化治療獲益明顯，利于患者血流動力學更好更快恢復，患者全身炎癥反應減輕、機械通氣時間及住院時間明顯縮短，臨床應用價值高。