老年血液透析患者運動行為階段及與社會心理因素的關系

杜理平 單巖 李艷艷 常天穎 田瑞杰 田素革

(鄭州大學 1護理學院，河南 鄭州 450001；2第一附屬醫院；3河南省人民醫院)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病最關鍵的的一種腎臟替代療法。2013年，世界透析者數量不斷上調到251.9萬〔1〕，而截至2014年我國MHD人數將近34萬〔2〕。盡管MHD延長了患者的生命時長，但是隨著病情的進展和血液透析次數的增加會導致患者體力活動能力下降，進而出現心功能下降、肌肉松弛、脂類代謝異常及社會心理功能障礙〔3～5〕。有研究表明〔6〕，MHD患者運動行為與其生理狀態密切相關，如握力，肌力，心臟功能狀態等。但有也有研究〔7，8〕顯示人們心理狀態影響著其運動行動力，尤其是積極心理狀態和充分的社會支持及自我效能水平對促進人們健康行為建立與維持起著重要作用。再者，老年患者運動階段的分布及影響因素有著不同于中青年的特點。本研究旨在調查老年MHD患者的運動行為階段分布現狀，并探討其與社會心理因素及鍛煉自我效能的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利選取鄭州市兩所三級甲等醫院接受MHD的235例患者。納入標準：①MHD治療時間達3個月及以上，穩定病情；②對本次研究知情同意，同時表示自愿參與。排除標準：①患者自身與其照顧人員皆不具備書寫能力；②軀體殘疾，不能獨立行走；③伴發諸如急性感染、心力衰竭(HF)、惡性腫瘤此類嚴重并發癥。問卷總發放量為243份，回收有效問卷225份(92.6%)。年齡60～76〔平均(68.84±3.521)〕歲，透析時長3～120〔平均(20.85±19.975)〕個月，其中男149例、女76例，婚姻狀況：已婚207例、離異9例、喪偶9例，文化程度：初中及以下123例、高中或中專56例、大學及以上46例，家庭人均月收入：<1 000元44例、1 000～2 999元81例、3 000～4 999元81例、≥5 000元19例，醫療費用支付方式：省市醫保103例、職工醫保63例、居民醫保57例、自費2例。

1.2研究工具 (1)一般資料調查問卷采用自行設計調查問卷，如年齡、性別、文化程度、透析時長、醫療費用支付方式等。(2)運動鍛煉行為階段分布量表制定的基礎為跨理論模型，所含條目共5個，分別對應無意識、有意識、準備、行動及維持這5個階段。規律運動所指為每次20 min，每周≥3次。此項研究中所應用的此量表為程小虎等〔9〕負責的漢化版。(3)Herth希望量表(HHI)〔10，11〕，含條目合計12個，涉及下述3個維度：①對現實與未來的積極態度；②采取積極的行動；③與他人保持親密的關系。選擇4級評分法，評分12～48分，12～23分為低水平；24～35分為中等水平；36～48分為高水平。HHI的Cronbach α等于0.85。(4)社會支持評定量表(SSRS)〔12〕所含條目合計10個，其中1、3、4、5條目涉及“主觀支持”維度；2、6、7條目涉及“客觀支持”維度；8、9、10條目涉及“對社會支持的利用度”維度。(5)鍛煉自我效能量表〔13〕共18個條目。采用0～100 分計分，評分愈高，說明鍛煉自我效能愈高，此量表信度為0.82～0.96，內容效度等于0.90。

1.3資料收集 將要開展正式調查時，應先將本次調研的目的與意義告知患者，待得到對方同意，調查者通過統一形式進行調查問卷的發放，同時給患者說明量表填寫指導語與注意事項，填寫困難者，由調查員解釋條目的信息，輔助對方準確、完整填寫問卷；待完成填寫，將問卷當場收回，同時進行檢查核對工作，確保問卷的完整性與準確性，規范遵守保密要求。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗與Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1運動鍛煉行為階段分布 基于運動鍛煉行為階段分布量表，來劃分老年MHD患者的運動鍛煉行為階段，有105例分布于準備階段。此項研究中不規律運動(含前3個階段)的患者量為181例(無意識運動階段23例、有意識運動階段53例、準備運動階段105例)；規律運動(含后2個階段)的患者數量為44例(行動運動階段29例、維持運動階段15例)。

2.2老年MHD患者社會支持、希望水平、鍛煉自我效能的得分情況 根據調查結果，客觀支持評分(8.07±2.41)分，主觀支持(19.31±4.55)分，對支持的利用(6.20±1.936)分，社會支持總分為(33.58±7.03)分；希望水平方面的積極態度評分(9.12±2.99)分、積極行動(9.62±2.46)分、親密關系(9.62±2.61)分，希望水平總分(28.46±7.08)分；鍛煉自我效能得分(40.17±18.40)分。

2.3老年MHD患者運動階段的相關因素 為了更加充分地體現研究結果，合并有意識階段與準備階段數據，合并行動階段與維持階段數據。不同教育水平患者運動行為階段分布差異有統計學意義(P<0.01),見表1。將患者分為不規律運動和規律運動兩組，兩組鍛煉自我效能、社會支持水平、希望水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同文化程度老年MHD患者運動階段分布〔n(%)〕

表2 不同運動情況的患者社會支持、希望水平、鍛煉自我效能得分情況比較分)

2.4老年MHD患者規律運動的影響因素分析 以患者規律運動與否為因變量，自以教育水平(初中及以下=0，高中或中專=1，大學及以上=2)、鍛煉自我效能評分、社會支持總分、希望水平總分為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度、希望水平、社會支持、鍛煉自我效能為影響患者的規律運動狀況，見表3。

表3 老年MHD患者規律運動的影響因素分析

3 討 論

本研究結果可見極大多數患者處在鍛煉行為的早期，缺乏理想的運動狀況。有研究顯示〔14〕糾正患者不健康的生活形式同傳統健康教育相比更具有效性?；诳缋碚撃Ｐ汀?5〕可知，運動鍛煉行為也存在著階段分布，分為無意識階段、有意識階段、準備階段、行動階段和維持階段，而不是簡單地一刀切分為依從和不依從。這提示醫務工作者應先充分認知到患者建立規律的運動為一項動態過程，需基于患者各運動鍛煉時期建立相應的措施與實施方案。對于正接受住院治療的患者而言，即需開展運動有益與靜態生活形式有害的健康宣教，同時對患者運動障礙做出評估識別，就如何選擇運動方式做出說明，構建系統化的隨訪機制，幫助患者建立正確疾病認知健康信念和規律運動健康行為。

本研究顯示文化程度對老年MHD患者規律運動情況有較大的影響效果。文化程度高的患者處于規律運動的比例更大。與陳赟等〔16〕研究不同?？赡苁且驗楸狙芯繛?0歲以上的老年患者，幾乎都處于非工作不在職狀態，有較多的空閑時間投入運動鍛煉。

再者文化程度高的患者往往會主動尋求有利于疾病康復的社會支持資源，并且易于接受健康相關知識、建立健康信念和形成健康行為。本研究中文化程度較低的患者處于無意識階段的比例較大，這提示臨床醫務人員要根據患者的文化程度不同，有針對性的制定干預措施，文化程度較低的患者初期側重于運動健康意識的建立，文化程度較高的患者側重于運動健康行為的建立和維持。

本研究老年MHD患者希望總分處于中等水平，這與劉賽賽等〔17〕研究結果一致。希望是積極地主觀情緒體驗，同時也是一種內在的信念，心存希望對其攻克難關有所幫助，當處于應激狀態時，要積極應對〔18〕。就希望水平而言，相較未規律運動患者，規律運動患者偏高，經回歸分析也發現，在患者規律運動方面，希望屬于增益因素，希望水平愈高，對患者規律運動良好習慣的養成和維持愈有利。復雜且長期的疾病治療，會限制患者生活，導致其社會功能下降，大部分患者由此滋生不良情緒。希望水平下降會影響患者對疾病康復的信心，使得其面對疾病持消極態度。所以，醫療機構與政府應對MHD老年群體的心理狀態給予重視，相關心理咨詢師應為其提供疏導服務，幫助其糾正不良心理，增進其積極心理，由此開展積極行動，促進運動健康行為的建立，提高規律運動的依從性。

本研究中老年MHD患者社會支持總分呈中等水平。在社會支持水平上，相比未規律運動患者。規律運動患者偏高。有研究〔8〕發現，社會支持正向相關于運動行為，社會支持水平高者所得到的支持與鼓勵愈多，對自身積極行動的動機具激發作用。老年患者運動時會擔心跌倒情況的發生，而產生跌倒恐懼感〔19〕，而社會支持具備分散患者獨自活動不安全的注意力以及提升應對自身運動障礙的能力，同時在家人朋友協助下，自身表現會得到改善，可增進自身運動鍛煉的良好體會。所以可采取積極強化患者的社會支持的干預措施，諸如家屬同步健康宣教，敦促患者參與有組織的運動練習。

本研究中老年MHD患者鍛煉自我效能呈中低水平。相較學者陳赟等〔20〕研究結果略低，這可能是因為，此項研究對象是老年人群，老年由于其年齡的特殊性，擔心運動導致跌倒等消極的影響所致。此項研究中，在鍛煉自我效能方面，相比未規律運動患者，規律運動患者明顯偏高。自我效能的功能主要是調節和控制行為，提高與健康行為相關的自我效能可對健康促進行為起到有效改善作用〔21〕。此項研究中，經回歸分析也證實，鍛煉自我效能愈高，規律運動的可能性愈大。所以，醫務工作者需對老年患者的鍛煉自我效能應基于高度關注，如有效評估其對于某項運動處方的難易與障礙，引導老年人進行簡單有效的運動項目，再分解成多個不同小目標，如此患者除了能夠完成任務與達成目標，還能夠看到自身的進步，提升自我效能感，降低老年人跌倒恐懼心理，并鼓勵老年人長期堅持系統規律的鍛煉，提高其運動依從性和有效性。