宮內妊娠組織殘留診斷的研究進展

周遠姣，蘭柳鳳

（廣西省來賓市婦幼保健院，來賓 廣西）

1 妊娠組織殘留定義

妊娠組織殘留（Retained Products of Conception，RPOC）是指滋養細胞起源的宮內組織在受孕后發育，分娩或終止妊娠后仍持續存在，是繼發性產后、流產后出血最常見的原因之一[1-2]。

2 妊娠組織殘留診斷標準

臨床診斷標準是在分娩或終止妊娠后來源于滋養層的殘留絨毛組織在宮內呈異常回聲團塊，且有不同程度的血管增生和纖維化。顯微鏡下絨毛膜絨毛的存在可以證實RPOC的診斷，表明持續存在的胎盤或滋養細胞組織[3-4]。

3 妊娠組織殘留橫斷面研究

3.1 發病率

據英國皇家婦產科醫師學會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG）調查研究顯示，目前在孕婦群體中的發生率約為1/2000～1/300，該數據在全球范圍內正隨著剖宮產例數的急劇上升而日益增長[5-9],而經陰道分娩的產婦發病率約為0.1%～3.3%。

3.2 病因及危險因素學研究

長期以來，人們對妊娠組織殘留病因尚不明確，引起的因素較多[10]，剖宮史和植入盤為主要原因，另外有流產史、宮腔操作史、子宮內膜炎、既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產史、Asherman 綜合征、放療后以及高齡產婦等[11-12]。胎盤的粘連、植入、穿透是導致殘留主要原因，因此殘留組織大部分為胎盤組織，其他成分包括蛻膜組織、胎膜組織等[13]。有學者認為主要是分娩的第三產程宮縮乏力、腹壁松弛無力等多種因素相互作用，導致胎盤嵌頓于宮腔內；以及不恰當的使用藥物如催產素等，致使宮縮不協調，已剝離的胎盤受阻于子宮痙攣性狹窄環上。另外，在第三產程過早、過度的人工干預產程也會影響胎盤正常下降。還有產婦既往子宮內膜損傷及長期慢性宮腔感染也是產后妊娠組織殘留的重要原因，如子宮畸形、子宮內膜病變、人流史、剖宮產，以及既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產史、Asherman 綜合征、放療后以及高齡產婦等均可能發生妊娠組織殘留[14-15]。

4 開展的妊娠組織殘留檢查及診斷方法

目前常用診斷RPOC 方法有超聲檢查、血清人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionicgonadotropin,hCG）、AFP 宮腔鏡檢查、磁共振成像（MRI）等。

4.1 超聲檢查二維及CDFI 檢查

超聲檢查能清楚顯示子宮內膜、結合帶、肌層、漿膜及其完整性，較敏感的妊娠物殘留血流情況，能清楚區分胎盤殘留與受侵子宮肌層的界限有助于妊娠組織殘留的清除和治療。彩色多普勒血流成像技術（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）是診斷血管最常用的方法，但是CDFI 僅僅能檢測到管徑＞0.2 mm 且流速相對較高的血管[16],血流信號對診斷RPOC 敏感性較高。對比增強超聲造影（Contrast Enhance Ultrasound,CEUS）可以診斷出低速血流，但是CEUS 是有創性檢查，不能適用于所有患者，且對比劑的副作用和價格相對較高，不能被所有患者所接受。近年來，SMI 越來越被廣泛用于新生血管的檢測中，它能夠檢測出流速相對較低且管徑＞0.1 mm 的血管，可以協助二維超聲聯合診斷。超聲檢查宮腔異常團塊，團塊較大達2 cm，可以引出血流信號，結合妊娠分娩史或流產史、陰道出血等病史及相關臨床表現如腹痛、陰道出血等及血清hCG 陽性，可初步診斷為RPOC。如宮腔異常團塊小于2 cm,可利用超微血流成像技術引出微血流信號，也可初步診斷為RPOC。

4.2 超微血管成像技術的原理及其臨床意義

常規多普勒超聲技術不能區分運動偽影和實際的血流信號，為了更好地顯示血流信號，使用壁濾波器可消除組織運動產生的偽影，但同時導致緩慢血流信號的丟失[17]。SMI是2014年由日本東芝醫療公司提出，不需要對比劑就能顯示出腫瘤及病變組織內的新生小血管和低速血流。血流及組織運動均可產生多普勒超聲信號，SMI 基于一種特殊的算法，使用多維過濾器消除雜波產生的運動偽影，并保留低流量血流信號[18]，因此SMI 可以顯示病灶內的極低流速血流信號。SMI 有兩種模式，分別為彩色模式（cSMI）和灰度模式（mSMI）。mSMI 通過抑制背景信號提高了對血管系統的敏感性，顯示圖像為灰色，側重于血流的顯示；cSMI 可同時顯示二維和彩色圖像[19]。結果發現，與CDFI 相比，SMI 顯示的血流分級更高，更能清晰地顯示迂曲走行的新生小血管。

4.3 血清hCG 檢查

β-hCG 是滋養葉細胞產生的促性腺激素，反映絨毛膜絨毛、蛻膜組織的活性，在分娩后或終止妊娠后的2～3 周下降至正常（0～3 IU/L）或輕度升高水平[20]，下降緩慢時，可懷疑絨毛滋養細胞活躍，胎盤有繼續種植、浸潤的可能，排出殘留組織后，β-hCG 會立即大幅度下降。此方法簡便、雖不能區別何種疾病，但簡便易行可以作為一種篩查手段。

4.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡對診斷RPOC 敏感性也高，可直觀殘留病灶大小、位置，能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，有利于取材作診斷性檢查或清宮治療，大大提高了診斷RPOC的準確性。

4.5 MRI

對子宮及及其周圍軟組織分辨率較高，不僅能清楚顯示殘留組織的位置、子宮解剖分層及各解剖帶是否完整，動態增強掃描還能明確宮內組織的強化方式、血供情況或浸潤肌層的程度。RPOC 超聲圖像不典型，臨床病史又不明，對于宮內異常團塊較大，與周圍組織分界不清，圖像復雜難以作出鑒別診斷的患者甚至可以做CT 或磁共振成像（MRI）等進一步鑒別診斷。

5 妊娠組織殘留治療

RPOC 的治療是很重要的，RPOC 在宮內長期滯留導致持續出血。治療方案取決于陰道出血的程度、宮內腫塊的大小和血供豐富與否。臨床治療RPOC 主要包括期待治療（使用米索前列醇或甲基黃酮類等子宮收縮藥物的藥物管理）、子宮頸擴張-刮宮術（Dilatation Andcurettage,D＆C）、吸宮術、宮腔鏡手術或子宮動脈栓塞術。其中常用方法有期待治療、藥物保守治療及手術治療。刮宮術是目前臨床用于治療RPOC 的常用方法，其他兩種治療比較，對有效地清除殘留及改善臨床癥狀較快，成功率較高[21]。但刮宮術需要全面搔刮宮腔，因此對子宮內膜損傷較大，宮腔粘連發生率高，且仍有一定的殘留發生率。與刮宮術比較，宮腔鏡能夠全面評估宮腔情況，選擇性定位清除殘留組織，減少了對子宮內膜的損傷，保護了患者的生育能力，這對有生育要求的患者來說尤其重要。越來越多的文獻支持宮腔鏡用于治療RPOC。

6 小結

RPOC 是流產或分娩后后宮腔內嚴重并發癥之一，發生率較高，依據超聲診斷的發病率約占所有妊娠的6.3%[22]。不及時治療，可發生子宮出血、感染、宮腔粘連、繼發性不孕等并發癥。傳統的超聲多普勒技術對顯示妊娠組織殘留內的血流有局限性，SMI 是一種新型檢測微血管血流情況。常規超聲聯合超微血流成像技術能清楚區分妊娠組織殘留與子宮肌層的界限，以及妊娠組織殘留血流動力學特點，有助于能夠判斷產后妊娠組織殘留、胎盤植入深度，能夠清晰觀察其附著面血供情況，可以為臨床預測術中出血、進行子宮動脈栓塞術或選擇不同的治療方案提供參考信息。對宮內異常團塊圖像復雜，可以CT 或磁共振成像（MRI）聯合超聲診斷，再結合臨床病史、癥狀及血清hCG 檢查，能明顯提高診斷符合率。宮腔鏡檢查是一種更直觀，準確率較高的一種檢查，但是一種有創性檢查，且費用較高，患者不容易接受。