慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

邱莉瓊

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林）

0 引言

COPD 患者發(fā)病率高、致殘率高，因此患者發(fā)病后需要及時(shí)治療。近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化加快，患者數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致該病死亡率也不斷上升，嚴(yán)重威脅著人類健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年死于該疾病的人數(shù)在100 萬(wàn)以上，在49歲以上人群中的發(fā)病率為8.2%，影響了500～1000 萬(wàn)人的生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著世界各國(guó)的積極研究，COPD 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，也成為國(guó)際公共衛(wèi)生重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。針對(duì)該病的臨床治療主要分為藥物治療和非藥物治療[2]?；颊呓?jīng)過(guò)臨床治療，病情得到控制和緩解出院后，在家的護(hù)理和康復(fù)工作就顯得十分重要。因此，需要增加對(duì)延續(xù)護(hù)理的重視度，以幫助患者減緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，降低再入院發(fā)生率。本文就慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理展開綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理概念以及重要性

COPD 患者臨床最典型的表現(xiàn)是進(jìn)行性勞力性呼吸困難，氣流受限，不完全可逆；同時(shí)肺組織存在慢性炎癥；由于該病的治療周期較長(zhǎng)，它在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，患者還容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[3]。延續(xù)性護(hù)理的目的是為出院患者提供相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)，讓其在家做好康復(fù)訓(xùn)練，以延緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)，保證治療效果，提高生活質(zhì)量。護(hù)理的主要內(nèi)容包括改善肺功能和癥狀、提供生活指導(dǎo)和心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及長(zhǎng)期氧療指導(dǎo)等。

據(jù)研究分析，延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高患者自我效能感、改善緩和預(yù)后有重要作用。自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自我是否能在一定條件下完成特定活動(dòng)的自我信念和自我判斷[4]。由于COPD 患者在治療過(guò)程中通常會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，而延續(xù)護(hù)理通過(guò)關(guān)注患者情緒狀態(tài)變化，能及時(shí)緩解患者不良狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心和自我效能感。此外，延續(xù)性護(hù)理通過(guò)各項(xiàng)健康指導(dǎo)，能促使患者形成良好的生活習(xí)慣和健康行為，能改善患者肺功能，既能強(qiáng)化患者身體素質(zhì)，又能有效預(yù)防其他并發(fā)癥，進(jìn)而有效改善患者預(yù)后，降低患者發(fā)生急性COPD 的風(fēng)險(xiǎn)。

2 慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

2.1 肺功能和癥狀改善指導(dǎo)

臨床治療COPD 患者主要是改善患者肺功能，促進(jìn)肺康復(fù)。而肺康復(fù)非藥物治療的最主要方式。它改善患者肺功能的途徑主要是通過(guò)穩(wěn)定、緩解患者臨床癥狀，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)肺功能優(yōu)化，提高患者生活質(zhì)量和社會(huì)參與度，同時(shí)減輕社會(huì)和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)在循證基礎(chǔ)上，通過(guò)多學(xué)科共同合作，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定出有針對(duì)性的、有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高患者整體治療效果有重要意義[5]，肺康復(fù)的具體護(hù)理內(nèi)容主要如下。

2.1.1 患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

適量的運(yùn)動(dòng)能讓患者身體健康水平維持良好狀態(tài)。護(hù)理人員通過(guò)指導(dǎo)和監(jiān)督患者開展適量運(yùn)動(dòng)，有利于鍛煉患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力。如進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，除了慢跑、步行、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)外，還可適當(dāng)結(jié)合舉重等運(yùn)動(dòng)，能更好地鍛煉身體肌肉，增強(qiáng)肢體力量[6]。但同需要注意的是，護(hù)理人員要結(jié)合患者的實(shí)際病情，及時(shí)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致患者病情加重，使患者得到更好的鍛煉和康復(fù)效果。

2.1.2 患者呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)

呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要內(nèi)容之一，主要包括控制深呼吸、腹式呼吸和縮唇訓(xùn)練[7]。護(hù)理人員要為患者提供詳細(xì)的指導(dǎo)，講解訓(xùn)練的注意事項(xiàng)包括如何訓(xùn)練以及訓(xùn)練時(shí)間。此外還應(yīng)告知患者訓(xùn)練過(guò)程中的常見癥狀或現(xiàn)象，如運(yùn)動(dòng)后可能會(huì)有痰排出，讓患者深刻認(rèn)識(shí)呼吸訓(xùn)練對(duì)氣管和肺通氣狀況的改善作用，引起患者重視。此外呼吸操對(duì)患者呼吸功能也有比較顯著的改善效果。系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練操主要是肢體伸展運(yùn)動(dòng)，包含頸部、上臂、手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以及下蹲運(yùn)動(dòng)等[8]。護(hù)理人員指導(dǎo)過(guò)程中也要根據(jù)患者實(shí)際的運(yùn)動(dòng)耐力和病情，及時(shí)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，并注意觀察患者運(yùn)動(dòng)狀況。若患者出現(xiàn)肌肉疲勞、氣短等情況，應(yīng)立即讓患者停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸狀況。

2.1.3 生活習(xí)慣指導(dǎo)

COPD 的危險(xiǎn)因素主要是有害氣體、粉塵和煙霧。因此，從危險(xiǎn)因素入手，采取相應(yīng)的有效預(yù)防措施，有利于降低患者再次并發(fā)或病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙也是COPD 的危險(xiǎn)因素之一。有研究指出，患者長(zhǎng)期戒煙對(duì)其病情有顯著的改善效果，且效果遠(yuǎn)高于常規(guī)照看和護(hù)理，高于抗抑郁藥聯(lián)合戒煙咨詢效果[9]。戒煙常采用戒煙咨詢聯(lián)合尼古丁替代療法，能有效減少患者再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 患者氧療護(hù)理指導(dǎo)

氧療護(hù)理也屬于COPD 非藥物治療手段，也需要長(zhǎng)期護(hù)理。若患者有呼吸衰竭癥狀，需及時(shí)采取氧療護(hù)理。動(dòng)脈血氧飽和度一般維持在90% 以上，動(dòng)脈血氧分壓一般在60 mmHg 左右，氧流量為1～3 L/d，15 h/d。通過(guò)指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行氧療護(hù)理，有利于提高患者治療依從性，保證治療順利進(jìn)行，降低患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 患者用藥指導(dǎo)

藥物治療對(duì)延緩患者病情有重要作用。臨床常藥物主要有皮質(zhì)醇類藥物、抗膽堿能藥物、β 激動(dòng)劑以及支氣管擴(kuò)張劑，但各類藥物均有不同程度副作用[10]。如皮質(zhì)醇類藥物會(huì)增加患者發(fā)生口咽部念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起口咽部發(fā)生中度或重度皮下出血，引起患者發(fā)聲困難；抗膽堿能藥物會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；β 激動(dòng)劑若使用過(guò)度，患者會(huì)出現(xiàn)戰(zhàn)栗和高血鉀癥狀，使心跳頻率過(guò)快。研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用噻托溴銨，或者氟替卡松聯(lián)合沙美特羅使用均能改善患者呼吸狀況，但后者效果優(yōu)于單獨(dú)使用噻托溴銨，能有效降低患者發(fā)生急性加重和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。這些藥物通常采用吸入方式，長(zhǎng)期服用能有效延緩患者病情進(jìn)展，改善肺功能，但指導(dǎo)過(guò)程仍然要密切關(guān)注患者服藥后情況，預(yù)防副作用。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)

足夠的營(yíng)養(yǎng)支持能保證患者身體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求。營(yíng)養(yǎng)不良是COPD 患者的臨床癥狀之一，會(huì)影響患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而使呼吸肌發(fā)生疲勞，儲(chǔ)備下降，但其病因并不明確。患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率大約為25%～65%，而呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象會(huì)更加嚴(yán)重[12]。因此，在護(hù)理過(guò)程中要根據(jù)患者實(shí)際病情和體重評(píng)估結(jié)果，為患者制定合理、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案，食用高能量、高蛋白飲食、低碳水化合物和易消化食物，控制患者攝入營(yíng)養(yǎng)和食物的總量，合理調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素比例，為患者身體機(jī)能的恢復(fù)和肺功能恢復(fù)提供支持，保證恢復(fù)過(guò)程順利進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，患者體重增加2 kg 及以上時(shí)，患者最大呼氣壓和呼吸時(shí)的肌肉力量和握力均會(huì)有所增加，對(duì)改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)效果有顯著作用[13]。

2.5 心理指導(dǎo)

COPD 患者普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，患者發(fā)生抑郁的幾率為10.0%～42.0%，而焦慮發(fā)生率為9.3%～42.0%[14]。除此之外，患者常見不良情緒還有無(wú)助感、自責(zé)感和自卑感以及罪惡感等。身心上的雙重痛苦，會(huì)逐漸形成一個(gè)惡性循環(huán)，影響患者對(duì)治療的依從性和自信心，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。因此護(hù)理人員和患者家屬在護(hù)理過(guò)程中，要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化情況，及時(shí)疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的不良情緒，主動(dòng)與患者溝通，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)、講故事、聽音樂(lè)或看視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力；若患者癥狀比較嚴(yán)重，可給予適量的抗抑郁藥物，緩解不良情緒。

總而言之，COPD 患者的延續(xù)性護(hù)理主要分為用藥護(hù)理和非用藥護(hù)理兩個(gè)內(nèi)容。在我國(guó)，受經(jīng)濟(jì)條件限制，大部分家庭無(wú)法負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期吸入療法的費(fèi)用，因此大部分患者選擇非用藥護(hù)理。做好非用藥護(hù)理工作對(duì)患者改善癥狀，改善肺功能狀況和恢復(fù)身體健康有重要意義。其中長(zhǎng)期氧療雖然發(fā)揮著重要作用，效果較理想，但對(duì)患者日常生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和影響也較大，因此接受度不高。而肺康復(fù)護(hù)理是基于患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性以及自我管理能力而實(shí)施的，雖然護(hù)理內(nèi)容比較復(fù)雜，但經(jīng)濟(jì)實(shí)用且效果好，因此患者對(duì)它的接受度較高，它也是延續(xù)性護(hù)理的核心內(nèi)容。

3 延續(xù)性護(hù)理實(shí)施途徑

傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式主要有知識(shí)講座、家庭訪視以及電話隨訪[15]。知識(shí)講座是正在延續(xù)護(hù)理期間，通過(guò)定期開展COPD 相關(guān)知識(shí)講座，開展健康護(hù)理教育，并通過(guò)健康宣傳手冊(cè)，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，促進(jìn)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握，同時(shí)給予健康指導(dǎo)；通過(guò)患者之間的交流和溝通，互相鼓勵(lì)，增強(qiáng)治療信心。家庭訪視是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話隨訪，對(duì)患者遇到的問(wèn)題采取針對(duì)性家庭訪視，通過(guò)面對(duì)面交流，對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題給予正確指導(dǎo)和解決措施。電話隨訪是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話了解患者病情，頻率為每周1～2 次，并根據(jù)患者病情變化情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。而隨著科技的發(fā)展，以微信、QQ 等網(wǎng)絡(luò)形式為主的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用越來(lái)越廣泛。通過(guò)群聊，可直接通過(guò)圖片、視頻等形式處理患者問(wèn)題，打破了患者問(wèn)診的時(shí)間和空間限制，使延續(xù)護(hù)理工作更加方便、快捷。延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的具體途徑如下。

3.1 基于患者實(shí)際病情進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案

COPD 患者預(yù)后受體重、高血糖、疾病并發(fā)癥以及空氣污染物等因素的影響，任一因素都會(huì)導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，68.4% 的COPD 患者均伴有至少一種并發(fā)癥。此外，還會(huì)受到個(gè)體目標(biāo)、心理狀況、個(gè)體需求和社會(huì)支持等多種因素影響。因此護(hù)理人員制定具體護(hù)理措施時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括身體和心理疾病，并根據(jù)患者具體病情制定出具有針對(duì)性的護(hù)理措施，并主動(dòng)與患者家屬溝通交流，共同合作，為患者提供全面、有效的護(hù)理，保證延續(xù)理質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)健康教育，盡早開展肺康復(fù)護(hù)理

健康教育有利于加深患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，提高健康知識(shí)水平。COPD 患者的健康教育內(nèi)容包括基本慢性呼吸道疾病知識(shí)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、治療方式、相關(guān)使用藥物原理和作用機(jī)制、氧療的作用、呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)的好處、不良情緒疏導(dǎo)、健康生活方式以及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。通過(guò)長(zhǎng)期指導(dǎo)和監(jiān)督，有利于增加患者長(zhǎng)期治療依從性，增強(qiáng)疾病治療信心，促使患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和行為，實(shí)現(xiàn)自我健康管理，改善和提高患者生活質(zhì)量。此外，患者癥狀緩解后應(yīng)盡早展開肺康復(fù)護(hù)理，以提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，有效延緩患者病情發(fā)展，降低患者死亡率。

3.3 充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者隨訪

目前，COPD 防治的主要場(chǎng)所是社區(qū)，通過(guò)長(zhǎng)期社區(qū)隨訪，護(hù)理人員能及時(shí)、準(zhǔn)確了解患者恢復(fù)情況，降低再入院發(fā)生率，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)；同時(shí)社區(qū)隨訪也是改善患者肺功能，阻止病情惡化的重要途徑，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要作用。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)療等各領(lǐng)域均得到廣泛使用。因此，醫(yī)院可充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，為患者建立專門的電子檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，有利于醫(yī)護(hù)人員查閱患者病情發(fā)展，了解患者具體情況。而大數(shù)據(jù)技術(shù)作為數(shù)據(jù)科學(xué)研究領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，能及時(shí)從類型復(fù)雜、信息量龐大的數(shù)據(jù)中，通過(guò)采集、存儲(chǔ)、感知、整理和分析等技術(shù)，從中提取出具有價(jià)值的信息，從而獲得數(shù)據(jù)價(jià)值[16]。隨著科技的發(fā)展，大數(shù)據(jù)技術(shù)與人工智能相結(jié)合，能對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息作出更快、更準(zhǔn)確的分析。醫(yī)院通過(guò)應(yīng)用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并收集患者健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病更好信息的管理，將其應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理中，能提高工作效率，進(jìn)而幫助患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理和健康管理。

同時(shí)充分利用電話、微信等渠道，定期隨訪，詢問(wèn)患者情況；監(jiān)督患者定期門診隨訪，并通過(guò)相關(guān)常規(guī)檢查，給予患者相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。護(hù)理人員隨訪過(guò)程中要仔細(xì)記錄患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)患者存在異常情況要及時(shí)給予解決措施，若病情有發(fā)展趨勢(shì)，要讓患者及時(shí)就診、及時(shí)治療。由此可見，患者與醫(yī)護(hù)人員的交流時(shí)間以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平等因素會(huì)直接影響對(duì)患者病情的判斷，以及是否能及時(shí)給出正確、科學(xué)的治療措施和指導(dǎo)意見。因此，醫(yī)院也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)技能和知識(shí)的培訓(xùn)，在臨床和護(hù)理實(shí)踐操作中不斷提升自身專業(yè)技能水平，以提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量。此外，可以社區(qū)單元為基礎(chǔ)，通過(guò)早期檢測(cè)方式，找出引發(fā)COPD的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取處理措施，能有效改善患者肺功能，患者呼吸困難等癥狀，進(jìn)而降低COPD 患者發(fā)病率。

3.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同合作模式

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，接受呼吸訓(xùn)練、健康教育等肺健康護(hù)理且持續(xù)時(shí)間達(dá)2 周的患者，其肺功能康復(fù)效果顯著優(yōu)于不接受肺康復(fù)患者?？梢姡永m(xù)性護(hù)理要求患者對(duì)長(zhǎng)期治療要保持良好的依從性，并且要加強(qiáng)自我健康管理能力。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者肺康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和監(jiān)督，同時(shí)要積極與患者家屬溝通交流，指導(dǎo)家屬相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，再加上社區(qū)健康宣教和早期檢測(cè)等，共同控制COPD 危險(xiǎn)因素，控制患者病情發(fā)展，積極引導(dǎo)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)肺功能和疾病恢復(fù)。

4 小結(jié)

目前，隨著社會(huì)老齡化的加劇，COPD 患者的數(shù)量也在不斷增加。而大部分對(duì)COPD 患者延續(xù)性護(hù)理的研究基本上均以醫(yī)院為基礎(chǔ)，對(duì)患者采取運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、心理指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持以及氧療等健康教育為主，但普遍存在干預(yù)方式單一、研究對(duì)象少且隨訪時(shí)間較短等問(wèn)題。因此，其可行性仍需要在實(shí)踐中證明。而建立患者網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)增加與患者的交流；醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，提高整體服務(wù)水平，建立相關(guān)?？漆t(yī)護(hù)隊(duì)伍，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)COPD 患者延續(xù)性護(hù)理的科學(xué)、有效管理。但就目前來(lái)說(shuō)，延續(xù)性護(hù)理模式仍處于發(fā)展階段，需要在實(shí)踐中不斷完善。