DRG 付費(fèi)下的護(hù)理成本控制分析

張素文

（山西省太原市中化二建集團(tuán)醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

DRG，即疾病診斷相關(guān)分組，是指以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用相似的病例分到同一個組中，從而讓不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀對比依據(jù)，是上世紀(jì)70年代美國學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價及醫(yī)保付費(fèi)管理，目前在德國、法國等世界上很多國家廣泛應(yīng)用[1]。DRG 是按照分組規(guī)則把同質(zhì)化相近的一組病種歸類，成為一個付費(fèi)單位，按照一組疾病付費(fèi)，這就涉及到DRG相關(guān)疾病分組規(guī)則的確定，支付結(jié)算規(guī)則的制定，也就是說，同一個疾病組支付結(jié)算價格涉及到RW、CMI、時間效率指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、風(fēng)險死亡率等五大因素[2]。為了分析探討DRG 付費(fèi)下的護(hù)理成本控制，本次研究報告如下。

1 護(hù)理成本的介紹

1.1 護(hù)理成本的內(nèi)涵

護(hù)理成本是指護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)的過程中所消耗的所有相關(guān)的護(hù)理資源，包括以下方面：①護(hù)理服務(wù)行為所消耗的直接人工費(fèi)和行為工時費(fèi)，如口腔護(hù)理、健康教育護(hù)理行為的量次和持續(xù)時間；②護(hù)理行為產(chǎn)生的質(zhì)量效益價值，如對病人提供了全方位、多層次、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了病人早日康復(fù)；③護(hù)理服務(wù)直接消耗的勞動材料，如注射器、紗布等物品[3]。

1.2 護(hù)理成本的分類

結(jié)合護(hù)理成本的特性與工作特點，還有目前所制定的財務(wù)制度，可以將護(hù)理成本分為直接成本與間接成本兩大類，直接成本是指為了開展某一項或多項為患者的護(hù)理服務(wù)而造成的財力消耗、護(hù)理人員的人工消耗、護(hù)理設(shè)備的消耗與所用護(hù)理材料的消耗；間接成本是指在開展護(hù)理過程中所用的作業(yè)費(fèi)用。行政管理費(fèi)用、教育或者研究的費(fèi)用消耗。在所有的護(hù)理成本中，消耗最大的就是人力[4]。

2 護(hù)理成本管理現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理人力成本嚴(yán)重消耗

在傳統(tǒng)的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)理成本的核算一直是由護(hù)理管理人員通過傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)管理方法來進(jìn)行的，而一直從事護(hù)理一線的人員很少有機(jī)會可以參與其中，這就導(dǎo)致了護(hù)理管理人員對當(dāng)前的“護(hù)理經(jīng)濟(jì)”認(rèn)識不全面，無法了解到一線的情況，對護(hù)理成本核算方面過于單一。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，目前我國大部分地區(qū)的物價部門在擬定醫(yī)院的護(hù)理成本核算中，將其分為了兩個板塊，其一是對護(hù)理中的床日成本核算；其二是根據(jù)護(hù)理等級的核算，即按嚴(yán)重度來測算的。對于護(hù)理的床日成本核算的內(nèi)容可能會產(chǎn)生一定的偏差，但是通常著重點在于非護(hù)理性工作的核算。例如所用護(hù)理設(shè)備的折舊或者維修、所用護(hù)理材料的成本、日常的清洗費(fèi)用與水電費(fèi)消耗等方面，而對于護(hù)理嚴(yán)重程度的等級核算也忽略了不同病癥的護(hù)理需求，使護(hù)理成本的使用分配不能得到對應(yīng)的效果[5]。

2.2 護(hù)理成本的內(nèi)容與配備不合理

根據(jù)有關(guān)報道顯示，國外的護(hù)理具體內(nèi)容有400 多項，是采用通過項目內(nèi)容來確定項目的執(zhí)行人員與護(hù)理的時間，最后協(xié)商定下成本價格，并且隨著護(hù)理實施的時間，護(hù)理項目在不斷的增加[6]。我國目前的大部分醫(yī)院的收費(fèi)來源主要在于醫(yī)囑內(nèi)容，外加護(hù)理過程中所用到的材料消耗的費(fèi)用，但是卻忽略了護(hù)理的人工勞動成本，我們國家的護(hù)理方式正在漸漸的與國際護(hù)理模式相融合，但是面臨的最大問題就是護(hù)理項目的成本核算還沒有形成一個合理的體系，造成醫(yī)療所收費(fèi)用與護(hù)理成本消耗毫不相關(guān)的狀況，比如在預(yù)防褥瘡與術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理中，都屬于免費(fèi)護(hù)理，即使會收費(fèi)，也是收取在護(hù)理操作中所消耗的材料費(fèi)用。現(xiàn)在大部分醫(yī)院在核算成本時重點看重于醫(yī)院的創(chuàng)收方面，將醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器所帶來的經(jīng)濟(jì)效益極為看重，但是卻對護(hù)理人員的勞動消耗不予以重視，導(dǎo)致成本核算時的差額管理意識淺淡，在控制成本的方面，僅僅選擇裁員或者降低員工的薪酬福利不是長久之道，反而會導(dǎo)致員工的付出與回報無法形成正比，造成員工消極怠工，破壞醫(yī)院工作風(fēng)氣的不利現(xiàn)象產(chǎn)生，降低醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量，嚴(yán)重甚至?xí)l(fā)醫(yī)療事故[7]。

2.3 嚴(yán)重忽視護(hù)理人員的作用

不論是在門診部還是住院部，護(hù)理人員的存在都是有極其重要的作用，但是部分科室為了增加科室的經(jīng)濟(jì)收入，將護(hù)理人員的編制降低，以此來減少科室的支出費(fèi)用，但是在人員缺少的情況下，又想要多收治患者，不限制病床的數(shù)量，想要提高經(jīng)濟(jì)效益，這種極端的情況會導(dǎo)致護(hù)理人員身心疲憊，會對個人的生理與心理上造成很大的壓力，當(dāng)護(hù)理質(zhì)量下降時，安全隱患就在無形中增加了，那么醫(yī)患糾紛、護(hù)患糾紛的發(fā)生概率也變大了。還有種現(xiàn)象是，目前有很多臨床的護(hù)理人員的工作范圍都較廣，有些也會負(fù)責(zé)醫(yī)院的電算化與計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，但是部分護(hù)理人員并不熟悉會計管理工作，還要負(fù)責(zé)各種各樣的藥品與檢查項目的物價咨詢，這些額外的護(hù)理工作更加加重了護(hù)理人員的工作任務(wù)。護(hù)理人員遍布醫(yī)院的各個門診與科室，是醫(yī)院與科室直接或者間接控制成本、增加收支的基礎(chǔ)，所以護(hù)理人員與成本核算控制之間有著密切相關(guān)的聯(lián)系，應(yīng)該得到醫(yī)院各個部門管理者的重視[8]。

3 護(hù)理成本的控制

3.1 護(hù)理成本分類全面分析

護(hù)理成本的核算方面應(yīng)該由單一方向轉(zhuǎn)為綜合方向，有很多學(xué)者都提出了不同角度的觀點：①有些學(xué)者將護(hù)理內(nèi)容分為了十項護(hù)理成本，對這些護(hù)理成本進(jìn)行分別的定價與評估；②有些學(xué)者將護(hù)理過程與成本內(nèi)容分為患者的基本需要、患者病情評估、患者的基本護(hù)理以及對治療的需求、飲食、排便、翻身清潔等六類；③也有人將護(hù)理的有效公式進(jìn)行分類，分為床邊護(hù)理、護(hù)理輔助及其他三類；④國外某大學(xué)通過護(hù)理分類系統(tǒng)將護(hù)理服務(wù)內(nèi)容分為了400 多項，共六個大類，對護(hù)理人員的執(zhí)行時間與護(hù)理水平進(jìn)行評估，以此推算每項護(hù)理工作的預(yù)算成本，這種方法更加適用與合理。

3.2 護(hù)理成本核算方法的完善

全面完善護(hù)理成本的核算方法，分為以下步驟：①護(hù)理分級核算，即對醫(yī)院的護(hù)理人員等級，例如1 級、2 級、3 級、特級護(hù)理進(jìn)行核算，可以更加詳細(xì)的核算成本；②護(hù)理基礎(chǔ)核算，即需要對基礎(chǔ)護(hù)理中的床單更換、口腔護(hù)理與褥瘡預(yù)防護(hù)理分別進(jìn)行核算，主要從護(hù)理的人力、材料與管理費(fèi)用方面入手。③護(hù)理因素核算，即要根據(jù)患者的病情診斷結(jié)果去判斷是否需要護(hù)理，以及確定護(hù)理成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。④護(hù)理資源組成核算，主要用于慢性病患者與康復(fù)治療的管理中，是為了更加突出醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量。⑤采用新的成本管理模式，即根據(jù)患者的性別、年齡等基礎(chǔ)信息與半年內(nèi)的門診次數(shù)去確定繳納金額，將護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容分為義務(wù)性與選擇性，義務(wù)性包括家庭治療與護(hù)理、心理治療服務(wù)與社會服務(wù)；選擇性服務(wù)包括短期呼吸道服務(wù)、24 h 服務(wù)與日間服務(wù)。⑥護(hù)理項目的核算，對每一項護(hù)理項目都要進(jìn)行核算人力消耗成本、藥材消耗成本、設(shè)備消耗費(fèi)用、開展作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)用與教學(xué)研究費(fèi)用，將護(hù)理成本的核算模式逐漸完善。

3.3 護(hù)理成本的控制分析

目前，我們國家的護(hù)理成本管理還處于起步的階段，具體的成本核算體系還沒有建立起來，所以現(xiàn)在所使用的核算方法也比較單一，并且在部分醫(yī)院的護(hù)理管理體系中沒有專業(yè)負(fù)責(zé)人員，就造成了無法制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，也使護(hù)理服務(wù)的價值不能真正的體現(xiàn)出來，醫(yī)院得不到合理補(bǔ)償?shù)脑蛑灰彩亲o(hù)理成本的不合理核算，所以，在發(fā)展醫(yī)院的同時也要加強(qiáng)對護(hù)理成本的核算。在國外的某些發(fā)達(dá)國家看來，認(rèn)為醫(yī)院的主要成本因素就是護(hù)理，所以他們的醫(yī)院早已經(jīng)推行了護(hù)理成本核算，并且維護(hù)了護(hù)理業(yè)務(wù)的損益情況。

4 結(jié)語

合理配置護(hù)理人力資源與人力結(jié)構(gòu)的比例，才是降低醫(yī)療護(hù)理成本的重要因素，只有當(dāng)清楚的核算護(hù)理成本后，才能提出最有效最直接的治療與護(hù)理方案，才可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，將護(hù)理成本的核算與患者的分類相結(jié)合，才可以時刻掌握護(hù)理成本的消耗進(jìn)程，有效配置護(hù)理人力資源，提高護(hù)理的管理效率，從而增加效益。