交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷中的法醫學鑒定臨床分析

鐘秋月

（云南天禹司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

主動脈夾層又可稱為主動脈夾層動脈瘤，為嚴重的心血管急癥，是因主動脈管壁內膜出現破口，血液從主動脈管壁內膜破口流入動脈壁中層，導致夾層血腫形成，后逐漸延伸剝離主動脈內膜、中膜引發主動脈夾層[1-4]。主動脈破裂一般發生在嚴重的交通事故當中，對患者生存率造成較大影響。本文報道了我司2019年11月22日受理的1例交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷委托，委托人委托我司鑒定因果關系。

1 臨床資料

1.1 案例資料

交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷案例委托人，男，70歲。委托人于2019年2月20日因交通事故受傷，委托我司明確“主動脈夾層”與此次交通事故的因果關系及參與度。

（1）送檢交通事故責任認定書記載2019年2月20日委托人駕駛小型普通客車沿曲靖市開發區翠峰西路由東向西行駛，19 時56 分行駛至山水緣小區人行橫道處與由北向南橫過人行橫道的某行人相撞，造成委托人受傷。該車肇事采取制動時車速約為63 km/h。

（2）委托人傷后于2019年2月20日由曲靖市急救中心送至曲靖市第一人民醫院。查體：BP115/74 mmHg，意識模糊，面色蒼白，右眼瞼青紫、腫脹，頭部皮膚破損，包扎固定在位，呼吸困難，口唇及四肢末端蒼白，四肢末端冰涼，聽診心音低鈍、遙遠，雙肺可聞及啰音。完善相關檢查，診斷：心包積血可能；主動脈破裂可能；左側胸腔積血；蛛網膜下腔出血；眼眶、顴弓骨折；右側5、6 肋骨骨折；骨盆骨折。予吸氧、心電監護、脫水等治療。患者于22:40 突然惡心、嘔吐，噴射性嘔吐、咖啡色，瞳孔不等大，左側2.0 mm，右側4.0 mm，對光反射消失。轉入昆明市延安醫院治療，2019年2月21日心臟超聲檢查報告單示：左心房內徑增大，空間隔增厚，二、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全，左室舒張功能降低，少量心包積液（寬約0.8 cm）。2019年2月22日CR 檢查報告單示：片內左右胸各肋骨未見明顯分離錯位骨折；臥位心影增大，胸主動脈迂曲，左側胸腔積液。CT 片報告單示：右側大腦前動脈A1 段未見顯示，老年性腦改變，左顳、頂葉及右頂葉腦溝少量蛛網膜下腔出血，雙側額、顳、頂部少量硬膜下積液，最厚處位于左頂部，厚約0.8 cm，右側顴弓多發骨折；Stanford B 型夾層：主動脈弓下處局限性夾層動脈瘤形成，最寬處約3.0 cm，破口大小約2.1 cm 并心包積血及縱隔間隙模糊，升主動脈壁間血腫形成，最厚處約0.4 cm；左側胸腔少量積血并雙下肺肺挫裂傷形成可能，左腎囊腫可能，大小約2.5 cm×1.3 cm；左側髂骨翼、雙側髖臼及雙側恥骨多發骨折并鄰近腹膜增厚、毛糙并盆底少量積血。心電圖報告示：竇性心動過速（105 次/min），ST-T 改變。診斷：主動脈夾層StanfordB 型，蛛網膜下腔出血，左側胸腔積血，骨盆多發骨折，左側腓骨上段骨折。于2019年2月23日收住院治療。查體：BP95/65 mmHg，一般情況極差，神志藥物鎮靜，頭部皮膚破損，雙眼瞼青紫、腫脹，右眉弓傷口敷料干燥，左側瞳孔直徑2.0 mm，右側瞳孔不規則3 mm，對光反射均遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，HR124 次/min，竇速，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，腸鳴音未聞及，骨盆多發性骨折，四肢無浮腫，移動性濁音陰性，生理反射存在，病理反射未引出。完善相關檢查，診斷：創傷性主動脈夾層B 型，雙肺挫裂傷，左側胸腔積血，心包積血，創傷性蛛網膜下腔出血，全身多發骨折（右側顴弓、骨盆、雙側腓骨），貧血，血小板減少，肝功能異常，低蛋白血癥，左腎囊腫，老年性腦改變。于2019年2月23日行“B 超引導下左橈動脈穿刺置管術”，2019年2月25日行“B 超引導下右頸內靜脈穿刺術（單腔）、B 超引導下左側胸腔豬尾巴管穿刺置入術”，2019年3月5日行“氣管切開術”，2019年3月13日CT 報告單示：（與2019-2-2103:17CT 片比較）急性外傷性主動脈損傷：主動脈弓大彎側局限性內膜撕裂，局部假性動脈瘤形成，基底內徑約2.1 cm，較前片變化不大，迷走右鎖骨下動脈同前；雙側胸腔少量積液并雙下肺外壓性肺不張。2019年3月15日行“B 超引導下左足背動脈穿刺置管術”及“主動脈造影+雙側鎖骨下動脈造影+主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕+左鎖骨下動脈支架置入術”，術中見降主動脈管徑稍變細，降主動脈上端見一破口，左側鎖骨下動脈血流通暢，右側鎖骨下動脈變異，血流通暢；右鎖骨下動脈未顯影，左鎖骨下動脈封堵約2/3。術后給對癥治療，住院期間，監測血壓，收縮壓波動于175～95 mmHg，體溫單可見收縮壓＞140 mmHg 的天數為10 d，住院期間給降壓治療。于2019年4月1日轉入曲靖市第一人民醫院治療，于2019年5月31日出院。2019年11月16日委托人到曲靖市第一人民醫院眼科檢查。眼底照相示：視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫并眼底出血及棉絮狀滲出，提示高血壓3 級。

1.2 鑒定過程

1.2.1 活體檢查

2019年11月22日檢查此次被鑒定人。自述：頭昏，頭痛，右眼視力下降，傷處疼痛，天氣變化時疼痛加重，平素血壓高，頭暈時再吃藥，余未吃藥；既往雙眼白內障行手術治療。查體：自行緩慢步入檢查室，一般情況可，神清，檢查合作，對答切題；Vod0.25，Vos0.8，右眉弓至右眼眶外側見3.8 cm 線條狀疤痕，周圍色素沉著；右眼對光反射遲鈍，左眼對光反射存在，右側瞳孔畸形，左側瞳孔圓，雙眼角膜稍混濁；雙髖關節活動疼痛受限，雙下肢未檢見明顯不等長；余肢體活動正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 影像學資料審查

閱送檢曲靖市第一人民醫院、昆明市延安醫院X 線片、CT 片、CR 片等：創傷性蛛網膜下腔出血，雙側額顳頂部硬膜下積液；老年性腦改變；面顱骨多發骨折；主動脈弓下部局限性夾層動脈瘤形成；雙肺挫傷，左側胸腔積液，雙側多發肋骨骨折；雙側恥骨上下支骨折，斷端移位明顯，雙側恥骨上支骨折處累及髖臼；左側骶骨翼骨折；左腓骨上段骨折。2019年3月27日CT 片（片號：830295）、X 線片（片號：830295）示：骨盆骨折同前片；雙肺挫傷，比較前片右側胸腔少量積液，左側胸腔積液較前明顯減少，主動脈術后改變。曲靖市第一人民醫院2019年5月5日CT 片（片號：1932142）示：比較前片，雙側額顳部硬膜外少量血腫形成；左側第1 肋骨折、右側第3～7 肋骨骨折，均有骨痂生長，骨痂生長情況一致。昆明市延安醫院2019年10月9日CT 片（片號：918644）、X 線片（片號：918644）示：顱內出血及硬膜下積液較前明顯吸收；雙肺挫傷、胸腔積液已吸收；雙側恥骨上下支骨折畸形愈合，雙側閉孔不對稱，骨盆環正常結構破壞，骨盆未見明顯傾斜。

1.3 根據現有送檢資料及法醫臨床檢查分析

創傷性主動脈瘤主要發生在主動脈峽部、升主動脈、主動脈弓和降主動脈。外傷，特別是急速的減速，胸部遭受強大暴力時，均可導致外傷性主動脈破裂，形成創傷性主動脈夾層動脈瘤，常合并其他部位的嚴重損傷，如骨折等。

本案被鑒定人于2019年2月20日在人行橫道行走時發生交通事故，主動脈夾層出現在交通事故之后。本次車禍致全身高能量多發性損傷，損傷嚴重，損傷致包括肋骨在內的全身多部位多發骨折。傷者胸部外傷史明確，傷后出現的主動脈夾層與本次外傷有直接因果關系，但考慮到患者存在高血壓病史，更容易發生主動脈內膜損傷，導致主動脈夾層形成。故而，考慮本次外傷是患者出現主動脈夾層的主要原因，參與度宜為80%。

1.4 我司鑒定意見

主動脈夾層與2019年2月20日交通事故有因果關系，外傷為主要原因，參與度宜為80%。

2 討論

主動脈夾層為主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂位置處進入主動脈中膜，導致中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態[5-6]。臨床少見，發病率較低，50～70歲人群發病率較高。多數患者突發胸背部疼痛，A 型在前胸、肩胛間區較多見，B 型在背部、腹部等位置較多見[7-8]。往往疼痛劇烈，無法忍受，患者可感受到刀割、撕裂感，對生活質量產生極大影響。創傷性主動脈瘤主要發生在主動脈峽部、升主動脈、主動脈弓和降主動脈。

本司在2019年11月22日受理了1例交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷委托，委托人委托我司鑒定因果關系、傷殘等。通過分析此例交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷的法醫學鑒定臨床分析，我司鑒定意見為主動脈夾層與2019年2月20日交通事故有因果關系，外傷為主要原因，參與度宜為80%。

主動脈夾層的發生與高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂及先天性心血管畸形等非外傷因素、減速傷、醫源性損傷、鈍性暴力等外傷具有緊密聯系。鈍性暴力會使主動脈管壁應力升高，導致內膜撕裂，形成主動脈夾層。人體主動脈具有堅強的胸壁保護，胸壁可將大量動能吸收，降低鈍性暴力對胸內臟器損傷程度。所以，輕度鈍性暴力對主動脈造成的損傷較輕微，可誘發有病理變化的主動脈產生主動脈夾層。當主動脈受到較強鈍性暴力損傷，即可能對主動脈內膜造成損傷導致主動脈夾層發生。如車禍、高空墜落等減速傷可導致主動脈夾層發生，多伴有心肺損傷等較嚴重的胸部損傷。

綜上所述，我司通過分析1例交通事故胸部外傷促發主動脈夾層破裂傷法醫學鑒定，為臨床提供一定參考資料與理論依據。