醫療糾紛鑒定爭議案例點評-粘連性腸梗阻是否由醫療行為不當引起

李雪春，林濤，吳姣

（云南紅河明誠司法鑒定所，云南 紅河）

0 引言

粘連性腸梗阻的致病因多發生在腹部手術或者腹腔炎癥后，繼而導致患者的生命健康和生活質量均受到了極大的影響，而針對于粘連性腸梗阻是否由醫療行為不當所引發也存在著較大的爭議[1-2]。本文針對醫療糾紛鑒定爭議案例點評-粘連性腸梗阻是否由醫療行為不當引起進行分析，現報道如下。

1 案例摘要

患者性別為女性，于2020年1月因出現右下腹疼痛等闌尾炎癥狀經確診后在某市人民醫院接受闌尾切除術，術后3 個月出現惡心、右下腹疼痛等癥狀前往醫院就醫，經X 線檢查并未檢查出機體出現腸腔液平/擴張等情況，因此初步的診斷結果判定為腸粘連。而后此患者于2020年5月份在人民醫院分別進行開腹探查操作，并選擇腸粘連松解切除術的術式為其進行相應的治療，術后72 h 肛門排氣，術后8 d 反復出現陣發性腹痛，經X 線檢查確診為腸梗阻，而后轉院到三甲醫院接受保守治療。于2012年7月再次出現腹痛等癥狀前往三甲醫院進行治療，初步診斷為粘連性腸梗阻，為其實施腸粘連和小腸部分切除術，爭議點如下所示。

（1）某市人民醫院診斷為急性闌尾炎是否正確？

（2）某市人民醫院開展闌尾切除術是否符合診斷治療規范？

（3）雙闌尾畸形情況是否存在？如果存在雙闌尾某市人民醫院未予預見此種情況是否可以歸納為醫療意外？

（4）某市人民醫院在實施闌尾切除術后是否存在闌尾切除不完整或者誤切15 mm 小腸腸管的醫療過錯？

（5）某市人民醫院為患者選擇粘連性腸梗阻手術進行治療過程中是否存在醫療過錯？

（6）導致粘連性腸梗阻的危險因素？如果醫院存在醫療行為不當是否和粘連性腸梗阻有著因果關系？關聯度為多少？

2 病歷摘抄

某市人民醫院2020年1月住院病歷中明確記錄顯示，患者因為連續7 天以上出現右下腹疼痛等癥狀，急診前一天癥狀加重無法忍受繼而就醫。體格檢查結果顯示如下：體溫37.6℃，腹部相對柔軟且腹部處于平坦狀態，右下腹壓痛感受極為明顯，反跳痛為陽性。輔助檢查：白細胞計數為5.9×109/L，初步診斷為急性闌尾炎。

患者接受各項必需檢查且順利辦理入院手續后馬上為其實施闌尾切除術，其手術記錄詳情顯示如下：開腹后對其腹腔情況進行探查發現少許滲出液，將滲出液全部吸除后其大網膜呈現出充血粘連的狀態，繼而將粘連網膜進行常規分離，觸及闌尾但并沒有顯露，進行分離操作時可見白色膿液滲出，滲出量為16 mL 左右，找到闌尾（15 cm）后根部水腫嚴重，且闌尾端壞疽，將闌尾分離切除后實施荷包法進行包埋處理。

某市人民醫院2020年4月住院病歷摘抄，右下腹疼痛1 周，伴隨腸鳴音和惡心，抗生素治療后臨床癥狀全部消失。初步診斷為腹部待查（腸粘連等），入院2 周后接受手術治療，出院診斷為粘連性腸梗阻。

三甲醫院2020年7月住院病歷，癥狀表現為右下腹疼痛、腹脹，持續時間約為5 d，體格檢查顯示腹部平坦，并未出現蠕動波，右下腹和臍部周圍壓痛感受明顯，并未出現反跳痛，叩診腹部腸鳴音亢進，X 線檢查顯示小腸擴張合并多發液性平面。初步診斷為得粘連性腸梗阻。

患者辦理入院手續后接受保守治療無效決定接受治療治療。病理診斷報告顯示，小腸腹膜炎合并粘連。

3 分析說明

3.1 診斷為急性闌尾炎是否正確？手術實施是否符合診斷治療規范

患者臨床癥狀表現為右下腹部疼痛且壓痛感受顯著，白細胞計數較之正常值更高，手術開展中可見膿液滲診斷為急性闌尾炎且符合手術指征。

3.2 雙闌尾畸形是否存在

雙闌尾畸形存在較少，根據某市人民醫院的手術記錄中可見，對闌尾實施常規分離和切除操作后對其根部采用荷包法進行包埋，提示其包埋在盲腸壁內。而三甲醫院手術記錄顯示再次發現闌尾，因此可判定患者可能存在雙闌尾畸形。某市人民醫院在術后應當將標本進行病理檢查，因此術后極易出現急性或者慢性炎癥[3-4]。

3.3 某市人民醫院是否存在闌尾漏切或者誤切小腸腸管15 mm 的醫療過失

闌尾切除術中切除的應當是闌尾，但由于缺少病理檢查報告，若其交由上級醫院病理科進行檢查使得病情延誤，進而對疾病的診斷和治療造成了極大的影響，對此可見，該醫院并未將采集的標本進行病理檢查，存在醫療行為不當。

3.4 粘連性腸梗阻手術是否存在醫療行為不當

患者在接受2020年4月的臨床資料顯示初步診斷為腹痛待查（腸粘連等可能），此種診斷結果屬于診斷不明確，當患者治療后，其腹痛等臨床癥狀均得到極大的改善，在入院14 d 內的查房記錄顯示其右下腹手術切口以及腹痛等壓痛感受基本消失，且腸鳴音的檢查結果顯示呈現減弱現象并不存在亢進的情況，其大便情況處于正常，每日1 次，提示患者并未出現粘連性腸梗阻的臨床癥狀表現和體征表現。而針對于上述情況，還需加強對患者病程進展情況的觀察力度，繼而選擇的非手術進行治療。總而言之，某市人民醫院在5月的醫療行為存在行為不當的情況，為患者實施完全沒必要的手術治療。

3.5 粘連性腸梗阻的病因

粘連性腸梗阻絕大部分屬于繼發性腸梗阻，屬于臨床中極為多見的繼發性后遺癥，根據大量的試驗和研究發現，導致粘連性腸梗阻主要與闌尾切除術和盆腔術等有著直接的聯系，其發生率占所有腸梗阻類型的40%左右，部分患者多次接受腹部手術或者嚴重腹腔化膿性病變也可引發粘連性腸梗阻[5-6]。本次點評患者在某市人民醫院2020年1月手術治療過程中已見闌尾四周有大網膜包裹，且膿液滲出量為16 mL，由于其在后期為患者實施了完全沒有必要手術治療后使得粘連性腸梗阻的發生風險增加。

4 結語

某市人民醫院對于急性闌尾炎的診斷成立，并且通過體格和輔助檢查后其為患者實施的闌尾切除術符合手術診斷治療規范，但由于在2020年4月為患者實施了完全沒必要的手術治療，使得患者出現粘連性腸梗阻的風險增加，可判定其的醫療行為不當與疾病發作有著間接因果關系，其醫療行為相關度為20%～30%。

伴隨著我國醫療技術的不斷成熟和進步，外科手術的方式也不斷創新和完善，對于接受腹部手術后出現腸粘連情況始終難以避免，對此，在粘連性腸梗阻的臨床診斷和治療過程中，臨床醫師需要重點關注患者自述的疼痛位置，并通過觸察等方式確定其疼痛具體部位，性質，并對其疼痛感受進行合理評估，繼而判斷其病情的進展情況，而后根據患者的實際情況使用高效、安全的醫療設備為患者進行全面仔細的檢查，提高疾病診斷準確率，分析檢查結合后判斷患者是否符合手術適應證，繼而降低了手術探查的實施，提高患者耐受度的同時降低了粘連性腸梗阻的發生幾率[7-8]。在進行闌尾切除術治療過程中需要更加注重的盲腸的全面探查工作，若在手術中發現雙闌尾的情況應當全部切除，保持謹慎的工作態度，同時術中所獲取的標本應當在第一時間內送往病理科進行病理檢查，從而降低粘連性腸梗阻的發生幾率。