麻杏石甘湯加減治療腦出血術(shù)后發(fā)熱驗案1例

程 萌，武亞丹，張瑞林，曹 俊，方亞祥

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，用于治療外感風(fēng)寒、邪熱壅肺所致的發(fā)熱經(jīng)方，原方出自《傷寒論》 63 條、162 條。原文 “發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”、“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。麻杏石甘湯也是本次抗疫的代表經(jīng)方。《傷寒論》 第63 條言:“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。” 其 “無大熱者” 為表無大熱，邪氣入里化熱，肺熱壅盛而喘，里熱蒸騰津液故汗出，全方奏清肺清熱、降逆平喘之功。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有解熱、抗炎、抗病毒和鎮(zhèn)咳平喘等作用，常用于治療肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病。尤其用于外感后發(fā)熱不退者，重用石膏，或加桑白皮、黃芩等清瀉肺熱，或加薄荷，蘇葉，桑葉等以助解表宜肺之利，負責(zé)診療的主任中醫(yī)師從醫(yī)三十余年，對中藥治療各種臨床疑難病癥有著豐富的經(jīng)驗，對經(jīng)典方劑的臨床辯證應(yīng)用頗有心得，現(xiàn)將麻杏石甘湯加減治療腦外出血術(shù)后感染持續(xù)發(fā)熱的醫(yī)案做一分享。

1 病歷摘要

患者徐某，男，67 歲，因 “腦出血術(shù)后一周伴意識障礙1天” 由外院轉(zhuǎn)入我院NICU治療。患者一周前因左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血在外院手術(shù)治療，行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后腦水腫，肺部感染，氣管切開。患者入院時查體： T37℃，P124 次/分，R22 次/分，Bp155/102mmHg。神志不清，測GCS評分7 分（E2V1M4），氣管切開處上方1cm 皮膚破損伴感染，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體肌力檢查不合作，四肢肌張力正常，生理反射存在。患者入院后間斷出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱為主，入院后第16天熱退，恢復(fù)正常，入院后第22 天再次出現(xiàn)間歇性高熱，最高T39.0℃，汗出而喘，咳痰量多，質(zhì)粘，色略黃，多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性。患者于入院后第30天請我科會診，刻下見患者神志不清，高熱，舌淡苔少，欠津，脈弦滑。血常規(guī)：白細胞10.52*109/L 中性粒細胞計數(shù)8.51*109/L 中性粒細胞百分比80.80% 血紅蛋白105g/L C 反應(yīng)蛋白14.9mg/L。負責(zé)診療的主任辯證屬肺熱壅盛，氣陰兩虛予麻杏石甘湯加減，生麻黃6g，杏仁10g，生石膏120g，炙甘草6g，柴胡15g，黃芩15g，半夏10g，大青葉10g，板藍根10g，生地15g，丹皮10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，懷牛膝10g，太子參15g，麥冬10g，魚腥草15g。5 劑，水煎服，早晚分服。尿培養(yǎng)見多重耐藥肺炎克雷伯桿菌。期間根據(jù)藥敏結(jié)果，建議患者自購替加環(huán)素治療，因費用問題患者家屬放棄抗感染治療，要求僅營養(yǎng)支持對癥處理。予停用抗生素，單予營養(yǎng)支持質(zhì)量及中藥清熱宣肺，化痰止咳。患者服用一付后體溫下降，隨后升至38.3℃，繼續(xù)予原方治療，5劑盡服后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，神志由昏睡變模糊，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論思考

腦出血開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)感染，同時反復(fù)大劑量多種類抗生素使用易導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，進一步加重病情甚至造成二次感染。同時患者術(shù)后神志不清，不能自主進食，僅靠靜脈營養(yǎng)及鼻飼流質(zhì)，反復(fù)發(fā)熱長期消耗，導(dǎo)致患者體質(zhì)較差，營養(yǎng)不良，免疫力低下，往往出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。中醫(yī)藥尤其經(jīng)方在腦出血發(fā)熱不退患者的治療中往往會取得意想不到的效果。

主任中醫(yī)師認為此患者二次發(fā)熱持續(xù)不退，汗出而喘，見苔微黃欠津，脈弦細，屬于肺氣郁熱，津液耗傷。呈現(xiàn)麻杏石甘湯：“汗出而喘，無大熱”之證。根據(jù)有是證用是方的方證對應(yīng)原則，故該治療上以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，加生地、麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰；柴胡理氣解郁，解肌退熱，荊芥、防風(fēng)為風(fēng)藥助麻黃透邪外出；大青葉、板藍根、魚腥草、丹皮助生石膏清熱；半夏化痰；懷牛膝活血補血。

現(xiàn)代藥理研究認為中藥復(fù)方能發(fā)揮療效與其組方藥物的化學(xué)成分及其現(xiàn)代藥理作用相關(guān)。麻杏石甘湯中生石膏可抑制發(fā)熱時過度興奮的體溫中樞，有強而快的退熱作用。生石膏內(nèi)服，經(jīng)胃酸作用，一部分變?yōu)榭扇苄遭}鹽而被吸收，使血液濃度增加，而抑制肌肉的興奮性，起到鎮(zhèn)靜、解痙作用，又能降低血管的通透性。同時石膏能改善T淋巴細胞亞群間比例關(guān)系，使T淋巴細胞的平衡得到調(diào)整，使細胞的免疫抑制狀態(tài)得到解除，提高細胞免疫功能[4]。草麻黃中的主要成分為麻黃堿和偽麻黃堿，其中麻黃堿的含量高于偽麻黃堿，麻杏石甘湯中麻黃的主要作用為平喘，由麻黃堿發(fā)揮平喘的作用，偽麻黃堿輔助平喘。[5]苦杏仁的主要成分為苦杏仁苷，苦杏仁口服后經(jīng)消化道分解產(chǎn)生少量氨基酸，通過抑制支氣管平滑肌，抑制呼吸中樞與β2腎上腺素受體結(jié)合等機制發(fā)揮止咳平喘的作用。[5]甘草的主要成分甘草次酸具有抗炎、抗病毒、保肝、抗腫瘤等多種作用[5]。方亞祥主任在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上柴胡15g，柴胡主要成分柴胡皂苷以及柴胡水煎液的解熱作用與降低下丘腦環(huán)磷酸腺苷（cAMP） 和PKA （cAMP 依賴蛋白激酶） 含量有關(guān)，還與降低腦腹中隔區(qū)中精氨酸加 壓素（AVP） 水平及升高血漿中AVP 水平有關(guān)，同時能夠抑制外周血中IL－1β的增加，從而起到退熱的作用［6］。板藍根可能抑制炎癥因子的釋放，減輕炎性反應(yīng)病理損傷，抗內(nèi)毒素作用明顯[7]。生地能減低毛細血管的通透性，抑質(zhì)血管內(nèi)皮炎癥，抑制體溫中樞，具有較好的降低體溫的作用[8]。麥冬的主要成分麥冬多糖通過誘導(dǎo)NO、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、IL-6 和IL-12 的分泌，提高淋巴細胞中共刺激分子CD80 和CD86 的表達，促進巨噬細胞的吞噬和分泌，提高淋巴細胞的增殖和抗體濃度，從而對免疫系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用[9]。上述可見，從現(xiàn)代中藥藥理研究證實，麻杏石甘湯加減方中所含藥物，不同程度上顯示具有退熱、抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫的功能。

總之，筆者認為在腦外傷術(shù)后感染的治療中，除了根據(jù)血檢及藥敏結(jié)果使用抗感染藥物外，非拘泥其一方一藥，此所謂繼承不泥古，創(chuàng)新不離宗也。《內(nèi)經(jīng)·移精變氣論》有云：“治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則”，故醫(yī)者當深諳此道，透過現(xiàn)象看清本質(zhì)，辨證施治，有是證用是方，方證對應(yīng)，靈活化裁，才能救危扶顫，屢起沉疴。本例麻杏石甘湯的化裁運用就是較好的佐證。