內鏡黏膜下剝離術治療老年結直腸大面積側向發育型腫瘤的臨床研究*

[解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院 消化內科（福建醫科大學福總臨床醫學院，廈門醫科大學附屬東方醫院），福建 福州350025]

隨著我國飲食結構的改變，大腸癌的發生率呈逐年升高趨勢，且老年患者占大腸癌患者的絕大多數。結直腸息肉作為大腸癌的癌前病變，在形態學上分為隆起型及扁平型。側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）屬于扁平型，是指直徑＞10 mm 的平坦型病變，分為顆粒型及非顆粒型[1]。隨著我國人口的老齡化加劇，老年患者接受腸鏡檢查的比例增高，更多的老年結直腸LST 被發現。一般認為，對于直徑＜20 mm 的結直腸LST 采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）治療，直徑＞20 mm 的LST 采用內鏡下分片黏膜切除術（endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR） 治療，但EPMR復發率較高[2]。近年來，在EMR基礎上發展起來的內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），可完整地切除病灶，且能獲得準確的組織塊，被廣泛地應用于治療結直腸LST 中[3]。國內關于老年直徑≥30 mm 結直腸大面積LST臨床特點及ESD治療效果的相關報道較少。本文總結本院近4年來直徑≥30 mm 結直腸LST 老年患者的臨床資料，并與中青年患者內鏡下特點和ESD治療效果做一對比研究。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2019年12月在本院行ESD 治療且術后病灶直徑≥30mm 的結直腸LST 患者94例，將患者分為中青組（30～59 歲，n=45）和老年組（≥60 歲，n=49）。老年組中，男19例，女30例，年齡60～87 歲，平均（68.36±6.64）歲，合并有基礎疾病23例（46.9%），其中13例合并單純高血壓，3例合并高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例合并高血壓及2型糖尿病，2例合并2型糖尿病，2例合并腦梗死，1例合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦梗死；中青年組中，男23例，女22例，年齡34～59 歲，平均（50.86±6.20）歲，合并基礎病5例（11.1%），其中4例合并高血壓，1例合并2型糖尿病。兩組患者一般資料比較見表1。術前告知ESD治療的益處及風險，患者及家屬術前簽署手術知情同意書。

1.2 方法

所有LST患者服用聚乙二醇電解質散完成腸道準備后行腸鏡檢查。術前完善血常規、凝血四項等相關評估再行ESD治療。ESD過程中，以1∶100 000腎上腺美藍行黏膜下注射抬舉，以DUAL刀行病灶黏膜切開，沿著黏膜下層進行逐層剝離，最后完整切除病灶。如有服用抗凝藥患者，術前停藥1周再行ESD治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的LST 形態[4]、部位（分為右半結腸、左半結腸和直腸）、大小、ESD 術后并發癥、標本切除完整性、術后并發癥（出血和穿孔）、術后切緣情況（水平切緣或垂直切緣是否有病灶殘留）和隨訪結果（有無殘留或復發）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 術后標本的處理

術后對組織標本進行規范化處理。根據消化道腫瘤維也納分類[5]，將術后病理分為低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）、黏膜內癌和黏膜下癌，其中黏膜下癌以黏膜下層（submucosa，SM）1 000 μm 為界，浸潤黏膜下層上1/3為SM1，浸潤黏膜下層中1/3為SM2，浸潤黏膜下層下1/3為SM3。

1.5 術后隨訪

術后根據病理類型，制定不同隨訪計劃。術后病理為腺瘤伴LGIN者，建議術后6和12個月復查腸鏡，如無復發，每1～3年復查腸鏡；術后病理為HGIN或癌變者，術后3、6 和12 個月復查腸鏡，評估創面愈合情況和是否有腫瘤局部復發，以后每年復查1次結腸鏡。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，采用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病灶相關情況比較

老年組中，顆粒均一型（homogeneous granular type，LST-G-H） 7例（14.3%），結節混合型（nodular mixed G-type，LST-G-NM）39例（79.6%），平坦隆起型（flat elevated type，LST-NG-FE） 2例（4.1%），假凹陷型（pseudo-depressed type，LSTNG-PD）1例（2.0%），病灶平均大小為（43.10±18.49）mm，位于右半結腸15例（30.6%），左半結腸10例（20.4%），直腸24例（49.0%）。中青年組中，LST-G-H 4例（8.9%），LST-G-NM 33例（73.3%），LST-NG-FE 8例（17.8%），病灶平均大小為（43.27±21.43）mm，位于右半結腸7例（15.6%），左半結腸7例（15.6%），直腸31例（68.8%）。兩組病灶均以直腸多見，鏡下類型以LST-G-NM 多發，兩組形態學分型、病變位置和病灶大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

94例患者均順利完成ESD整塊切除手術，共5例患者并發術后出血，其中老年組3例（6.1%），中青年組2例（4.4%），5例術后出血患者均成功行內鏡下電凝止血；術中并發穿孔8例，老年組術中穿孔7例（14.3%），3例位于右半結腸，2例位于左半結腸，2例位于直腸，中青年組術中穿孔1例（2.2%），位于直腸，均行內鏡下修補后順利完成手術，未追加外科手術。兩組患者并發出血和穿孔的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后病理和切緣情況比較

術后病理，中老年組腺瘤2例，LGIN 20例，HGIN 15例，黏膜內癌8例，SM1 4例；中青年組腺瘤3例，LGIN 19例，HGIN 8例，癌變有8例，SM1 1例，SM2 6例（其中4例追加外科手術，2例未行進一步治療）。94例患者中共有6例切緣陽性，其中老年組1例（2.0%）水平切緣陽性，病理學診斷為LGIN；中青年組5例（11.1%），4例為水平切緣陽性，病理學診斷為LGIN，水平切緣陽性為LGIN的患者均未追加手術，1例為底切緣陽性，病理為癌變，追加外科手術。兩組患者術后病理和切緣情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組病灶相關情況比較Table 2 Comparison of focus related information between the two groups

表3 兩組患者術后并發癥比較例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.4 隨訪結果

94例患者中86例完成術后隨訪，隨訪3～42 個月，中位隨訪時間為21 個月，其中5例水平切緣陽性的患者均完成術后隨訪，腸鏡檢查顯示病灶部位均已完全愈合，創面愈合情況良好，無殘留或復發。

表4 兩組患者術后病理和切緣情況比較例（%）Table 4 Comparison of pathology and incisal margin between the two groups n（%）

3 討論

隨著我國老齡化的不斷加劇，我國已成為世界上老年人口最多的國家，我國2018年的統計數據顯示，60 歲老年人口比例已達到17.9%[6]。近年來，隨著經濟條件的改善和生活方式的改變，我國大腸癌的發病率呈上升趨勢。有報道[7]指出，大腸癌的發病率隨年齡的增長而增加，其中老年患者為高發人群。與普通隆起型結直腸息肉相比，結直腸LST作為大腸癌特殊的癌前病變，具有更高的惡變潛能及黏膜下浸潤風險[8-9]。老年患者結直腸LST發病率逐年上升，且老年患者基礎機能衰退，均伴有不同程度的心腦血管疾病，特別是對于大面積（直徑≥30 mm）的結直腸LST，內鏡下治療難度增加。

本研究表明，兩組LST位置均以直腸多見，且鏡下表現以LST-G-NM 為主，與既往報道[10]結果一致。兩組患者性別組成、LST 分布位置和LST 類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而李紅平等[11]報道，老年人以LST-G-NM 多見，中青年組以LST-NG-FE 多發，可能與納入結直腸LST 的面積大小及樣本量不同有關。

老年患者基礎疾病多，常合并有高血壓、冠心病和腦卒中等，全身狀況較差，外科手術耐受性也差，消化內鏡微創為老年LST 患者提供了新的治療選擇。ESD 能實現病灶的完整切除，但對操作者技術要求高，特別是在大面積病灶的治療過程中，操作時間長，出血及穿孔的風險則相應增加[12]。本研究中，老年組合并有基礎疾病的比例高于中青年組，但94例患者均順利完成了ESD治療，總體出血率為5.3%（5/94），穿孔率為8.5%（8/94），與文獻報道的出血率0.0%～11.9%[13-14]和穿孔率1.4%～20.4%[15-16]相符。本文49例老年患者中，出血3例（6.1%）、穿孔7例（14.3%），45例中青年中，出血2例（4.4%）、穿孔1例（2.2%），雖然老年組的出血及穿孔發生率均高于中青年組，但兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明只要嚴格把握適應證，年齡不是ESD 治療結直腸大面積LST 并發出血及穿孔的危險因素。

KUDO 等[8]報道，結直腸LST 總體惡變率為8.4%～52.5%，3年內發展為進展期結直腸惡性腫瘤的可能性大。本研究中LGIN 的比例最高，達到41.5%（39/94），HGIN 比例為24.5%（23/94），黏膜內癌、SM1 和SM2 的比例分別為17.0%、5.3%和6.4%，與KUDO 等[8]的報道基本一致，但本研究中兩組術后病理比較，差異無統計學意義。本研究共有5例水平切緣陽性，且病理均為LGIN，術后隨訪均未發現病灶殘留或復發，其原因可能為：ESD完整切除病灶后，在創面邊緣采用電凝止血時，熱傳導損毀了微小的殘留病灶。

綜上所述，老年結直腸大面積LST的內鏡下表現與中青年患者相似，雖然老年患者合并基礎疾病多，但是只要嚴格把握適應證，ESD治療老年結直腸大面積LST是安全和有效的，且中遠期效果與中青年患者相當。