內鏡下高頻電切術、氬離子束凝固術及黏膜切除術治療結腸息肉的有效性和安全性

[嵊州市人民醫院（浙江大學附屬第一醫院嵊州分院）消化內科，浙江 嵊州312400]

目前，結腸息肉已成為消化內科的臨床常見病和多發病之一[1]，是指自黏膜表面突出至腸腔的一種息肉樣病變，其臨床并發癥較多，極易進一步惡變成結腸癌[2]。近年來，我國內鏡診療技術水平不斷提高，醫務人員和患者均對結腸息肉的發病機制有了更深入的認識和了解，為結腸息肉的早期發現和治療奠定了堅實的基礎[3-4]。已有研究[5]證實，內鏡下高頻電切術、內鏡下氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）和內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）在結腸息肉的治療中均有一定的臨床效果。本研究旨在研究內鏡下高頻電切術、APC 和EMR 在結腸息肉治療中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月－2018年6月在本院行內鏡下手術治療的310例（息肉442 枚）結腸息肉患者的臨床資料。根據患者病情分為內鏡下高頻電切術組150例（息肉203 枚），內鏡下APC 組40例（息肉66枚）和EMR 組120例（息肉173 枚）。內鏡下高頻電切術組中，男78例，女72例，年齡18～77 歲，平均（48.36±5.94）歲；息肉類型：炎性息肉57例，腺瘤性息肉93例；息肉直徑0.56～2.34 mm，平均（1.27±0.38）mm；息肉位置：乙狀結腸息肉94例，升結腸息肉38例，降結腸息肉18例。內鏡下APC 組中，男23例，女17例，年齡19～78 歲，平均（48.42±5.95）歲；息肉類型：炎性息肉14例，腺瘤性息肉26例；息肉直徑0.55～2.37 mm，平均（1.29±0.46）mm；息肉位置：乙狀結腸息肉26例，升結腸息肉10例，降結腸息肉4例。EMR 組中，男65例，女55例，年齡18～78 歲，平均（48.40±5.93）歲；息肉類型：炎性息肉43例，腺瘤性息肉77例；息肉直徑0.58～2.39 mm，平均（1.31±0.49）mm；息肉位置：乙狀結腸息肉73例，升結腸息肉32例，降結腸息肉15例。3組患者性別、年齡、息肉類型、息肉直徑和息肉位置等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經電子腸鏡檢查并確診；②符合內鏡下手術指征；③臨床資料完整，能判定療效；④患者和家屬簽署治療知情同意書。排除標準：①心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；②惡性息肉者；③內鏡下手術禁忌癥者；④妊娠期和/或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 內鏡下高頻電切術組采用德國愛爾博電子醫療儀器公司生產的VIO 200S 型高頻電流發生器，并將功率設定為35 W。待患者麻醉起效后，醫師將結腸鏡由遠端緩慢向后退，從鏡下觀察，掌握患者息肉的大小、數量和具體位置分布，并用圈套器套住基底，再使用高頻電流發生器將息肉切除。

13.2 內鏡下APC組采用德國愛爾博電子醫療儀器公司生產的APC 2 型高頻電刀，功率50 W，氬氣流量2 L/min。經常規調試后置入結腸鏡，并觀察和掌握息肉大小、數量和具體位置分布，充分換氣后，插入導管進行APC治療，內鏡監測至病灶被完整灼除。

1.3.3 EMR 組采用德國愛爾博電子醫療儀器公司生產的VIO 200S 型高頻電流發生器，功率35 W。結腸鏡下觀察息肉大小、數量和具體位置，選擇息肉邊緣約2 mm 處的口側和肛側，分別注射10 mL 腎上腺素，當病灶周圍的黏膜泛白并與息肉之間發生分離時，采用圈套器固定息肉，并通過高頻電流發生器將息肉完整切除。

1.4 觀察指標

分別對3組患者的臨床治療效果、生活質量和并發癥發生情況進行比較分析。

1.4.1 臨床治療療效評定標準①治愈：息肉全部消失，且新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋全部病灶，無明顯瘢痕；②顯效：息肉全部消失，且新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋部分病灶，略有瘢痕；③有效：息肉部分消失；④無效：息肉未出現任何程度的縮小。總有效率為治愈、顯效和有效例數之和占總例數的百分比。

1.4.2 生活質量改善情況采用消化病生存質量指數（gastrointestinal quality of life index，GLQI）進行評定，包括主觀癥狀、生理功能、心理情緒和社會活動等4個方面、共36 個項目，每項0～4 分，總分144 分，分數越高，表明生活質量越高。

1.4.3 并發癥發生情況對患者進行2 個月的隨訪，觀察和記錄是否發生出血和穿孔等并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行處理和分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床治療效果比較

內鏡下APC 組總有效率95.00%（38/40）和EMR組總有效率96.67%（116/120）均較內鏡下高頻電切術組明顯提高，而無效率5.00%（2/40）和3.33%（4/120）則明顯降低，兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。EMR 組患者總有效率較內鏡下APC 組略有升高，而無效率稍有降低，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者臨床治療效果比較例（%）Table 1 Comparison of clinical treatment effect among the three groups n（%）

2.2 3組患者生活質量改善情況比較

內鏡下APC 組和EMR 組患者主觀癥狀、生理功能、心理情緒、社會活動和GLQI 總分均較內鏡下高頻電切術組明顯提高，兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。EMR 組患者主觀癥狀、生理功能、心理情緒、社會活動和GLQI 總分均較內鏡下APC 組略有降低，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 3組患者并發癥發生情況比較

內鏡下APC 組并發癥總發生率5.00%（2/40）較內鏡下高頻電切術組有所降低，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；EMR組并發癥總發生率0.83%（1/120）較內鏡下高頻電切組明顯降低，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。EMR組患者出血、穿孔等并發癥總發生率較內鏡下APC 組略有降低，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組患者生活質量改善情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of quality of life improvement among the three groups （score，±s）

表2 3組患者生活質量改善情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of quality of life improvement among the three groups （score，±s）

注：t1/P1為內鏡下高頻電切術組與內鏡下APC組比較；t2/P2為內鏡下高頻電切術組與EMR組比較；t3/P3為內鏡下APC組與EMR組比較

組別內鏡下高頻電切術組（n=150）內鏡下APC組（n=40）EMR組（n=120）t1值P1值t2值P2值t3值P3值GLQI總分102.48±11.35 113.73±12.48 110.25±12.13 5.16 0.000 5.38 0.000 1.54 0.106主觀癥狀57.88±6.89 63.14±7.42 62.17±7.32 4.04 0.000 4.91 0.000 0.72 0.481心理情緒16.37±2.74 17.96±2.82 17.52±2.86 3.19 0.002 3.35 0.001 0.85 0.473社會活動12.64±2.37 14.05±2.51 13.57±2.46 3.19 0.002 3.14 0.003 1.05 0.252生理功能12.25±2.33 14.58±2.56 14.02±2.51 5.21 0.000 5.94 0.000 1.20 0.193

表3 3組患者并發癥發生情況比較例（%）Table 3 Comparison of complications among the three groups n（%）

3 討論

以往的文獻[6]顯示，結腸息肉的臨床表現主要為便秘、腹痛、便血和腹瀉等，往往無特異性癥狀。有臨床研究[7]表明，形成結腸息肉的原因很多，與長期腹瀉和便秘所導致的腸道黏膜慢性炎癥、年齡、遺傳因素和病毒感染均存在密切的相關性。結腸息肉臨床發病率呈現逐年攀升的趨勢，使患者的身心健康、工作和生活均受到嚴重影響[8]。如何采取最為有效的手術治療方案來改善結腸息肉患者的機體狀況，具有十分重要的意義。

內鏡下高頻電切術是通過高頻電流所產生的熱效應來使組織發生凝固和壞死，從而達到切除息肉的目的，但在治療過程中易導致出血和穿孔等并發癥的發生，對于直徑相對較小的息肉可能會出現過度切除的現象，也有部分息肉因圈套不完全而出現殘留[9-10]。在內鏡下APC 手術過程中，導管無需與組織產生接觸且無碳化，防止了煙霧的產生，可獲得清晰的視野，操作較便捷，同時該種術式對機體組織的損傷相對較小，可有效預防穿孔的發生[11-12]。EMR是在高頻電刀的輔助下，將涵蓋病灶在內的消化道局部黏膜徹底切除，臨床治療效果與開放性手術基本一致，且發生出血和穿孔等并發癥的概率相對較低[13]。

本研究對內鏡下不同手術方式治療結腸息肉的臨床療效進行比較后發現：內鏡下APC 組總有效率95.00%和EMR組總有效率96.67%均較內鏡下高頻電切術組明顯提高，無效率5.00%和3.33%均明顯降低，這與陳瑜鳳等[14]研究報道相一致，可見內鏡下APC 和EMR 能解決一些內鏡下高頻電切術治療結腸息肉的技術難點，獲得更為顯著的治療效果。筆者通過對患者術后生活質量進行分析發現：內鏡下APC組和EMR組患者的主觀癥狀、生理功能、心理情緒、社會活動和GLQI 總分均較內鏡下高頻電切術組明顯提高，與楊誠[15]的臨床研究一致，說明內鏡下APC和EMR 可以進一步改善患者的生活質量，加速患者機體的恢復。筆者通過對患者并發癥發生情況進行分析發現：內鏡下APC 組和EMR 組患者出血和穿孔等并發癥總發生率均較內鏡下高頻電切術組有所降低，與王紅艷[16]的研究報道一致，表明內鏡下APC 和EMR在保證治療有效性的同時有較好的安全性，是臨床治療結腸息肉較好的選擇。

綜上所述，內鏡下APC 和EMR 在治療結腸息肉的臨床療效、生存質量和安全性方面均優于內鏡下高頻電切術。