斜仰臥位下雙鏡聯合治療復雜性腎結石

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 泌尿外科，武漢 湖北430030）

腎結石是泌尿外科常見疾病，目前最主要的治療方法為經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。但在臨床實踐中，采用PCNL 治療復雜性結石，如：鹿角形腎結石和腎多發結石等，治療效果往往不如單純腎結石，一期結石清除率較低，常需多個通道或分期治療，且并發癥發生率較高[1]。本文采用斜45°仰臥位的特殊體位單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石的方法治療復雜性腎結石，取得了較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月－2019年10月本院收治的112例復雜性腎結石患者的臨床資料。其中，男62例，女50例；年齡28～69歲，平均（43.1±8.9）歲；結石長徑3.6～7.8 cm，平均（4.7±1.1）cm；左側腎結石65例，右側腎結石47例；體重指數（body mass index，BMI）（26.3±2.7）kg/m2。所有患者在治療前行泌尿系CT 三維重建檢查，了解結石大小及位置，排除腎臟畸形等情況。選取同期接受傳統俯臥位下多通道PCNL 治療的復雜腎結石患者106例作為對照組，其中62例為雙通道PCNL，44例為三通道及以上多通道PCNL。兩組患者年齡、性別、BMI、結石大小和S.T.O.N.E.評分等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標準①年齡20～70 歲；②經泌尿系彩超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）和泌尿系CT 等檢查，確診為單側復雜性腎結石；③臨床表現為多腎盞、多發結石；④總結石負荷超過35 mm；⑤S.T.O.N.E.評分≥9分（平均10.5分，其中N評分＞2分，即多腎盞受累或鹿角形結石）；⑥可在斜仰臥位下完成雙鏡聯合手術；⑦可完成術后復查隨訪。

1.1.2 排除標準①雙腎結石患者；②孤立腎或腎功能不全（血肌酐＞177 μmol/L）者；③腎旋轉不全、馬蹄形腎或腎內解剖結構異常；④過度肥胖，BMI ≥35 kg/m2；⑤嚴重脊柱側彎或左腎結石伴脾腫大。

1.2 手術方法

行全身麻醉，患者取斜45°仰臥位，患側腿伸直，對側腿充分外展，盡可能架空暴露患側腰部（圖1）。結合術前影像資料，在B超下觀察腎臟皮髄質、結石、積水腎盞和腎周臟器，超聲實時引導，選擇第11或12肋緣下經腎周/腎臟兩步法對目標腎盞穹窿部最高點行垂直穿刺，逐級擴張通道至20F；配合550 μm光纖、2.0～3.0 J/15～20 Hz（30～60 W）鈥激光先行PCNL，清除視野可見的結石。然后，經輸尿管軟鏡檢查腎盞，進入到經皮腎通道不能到達的腎盞內，配合200 μm光纖、0.8～1.0 J/15～20 Hz（12～20 W）鈥激光將結石擊碎后套入至腎盂，再通過經皮腎通道取出碎石（圖2）。確定各盞結石均清除后結束手術，術后常規留置6F雙J管和腎造瘺管。

圖1 雙鏡聯合斜45°仰臥位Fig.1 Semi supine position for endoscopic combined intrarenal surgery(ECIRS)

圖2 雙鏡（輸尿管軟鏡和經皮腎鏡）聯合碎石Fig.2 Endoscopic combined intrarenal surgery（ECIRS）with simultaneous retrograde intrarenal surgery（RIRS）and percutaneous nephrolithotomy（PCNL）

1.3 術后處理

所有患者均在術后3～5 d拔除腎造瘺管，1個月后拔除輸尿管支架管。所有患者術后均行泌尿系CT復查，以評估是否有結石殘留。以直徑≥4 mm 評定為有臨床意義的殘留結石。

1.4 統計學方法

選用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

本組112例患者均在斜45°仰臥位下順利完成單通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯合手術。手術時間32～95 min，平均（45.5±12.7）min；住院天數（7.3±2.1）d；術后5例因血紅蛋白較低接受輸血治療并及時糾正，12例出現發熱，經抗生素治療后好轉，11例術后出現一過性腎絞痛，經常規保守治療后好轉；術中及術后均未出現休克和死亡等嚴重并發癥。對照組手術時間（46.2±11.3）min，住院天數（7.1±1.8）d，術后8例接受輸血治療，11例出現發熱并行抗感染治療，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups

2.2 兩組患者術后復查情況比較

觀察組10例出現結石殘留，大小0.6～1.8 cm，平均（1.2±0.3） cm，結石清除率為91.1% （102/112）。對照組術后復查有23例患者存在明顯結石殘留，結石清除率為78.3%（83/106），其中62例雙通道經皮腎鏡的清石率為75.8%（47/62），三通道及以上多通道的清石率為81.8%（36/44）。兩組患者清石率比較，差異有統計學意義（χ2=6.91，P=0.009）。

3 討論

經典的經皮腎鏡手術體位多采用俯臥位，具有操作相對簡單、通道路徑較短、單通道下鏡體擺動較為自由和視野范圍較大的特點[2]。但俯臥位下無法同期進行經尿道輸尿管鏡手術，對于復雜性腎結石，尤其是單通經皮腎鏡一期手術療效欠佳。復雜性腎結石指直徑＞2.5 cm的結石、鹿角形結石或多發結石，也包括因患腎伴有解剖及功能異常而導致治療困難的結石[3]。依照OKHUNOV 等[4]提出的S.T.O.N.E.評分系統來界定，9～13分的結石均為高復雜性腎結石。復雜性腎結石的大小及分布情況影響手術方案的選擇[5]，臨床上處理較為困難，PCNL仍為臨床上的首選方案。相比較軟鏡而言，經皮腎鏡治療復雜性結石或腎下極結石的臨床效果較佳[6]。而對于S.T.O.N.E.評分在9～13分的高復雜性腎結石，PCNL的一期結石清除率僅為50.0%左右[7]。一期建立多通道或多期、微通道的方法，可以提高PCNL治療復雜性腎結石的結石清除率[8-9]，但出血、損傷和腎功能受損等風險較高，患者依從性較差。

斜45°仰臥位具有以下優點：①可改善患者心肺功能，方便氣道管理，降低相應麻醉風險；②避免手術中體位的二次改變，減少手術室人員工作量，理論上可縮短手術時間；③斜仰臥位下經皮腎通道角度與水平面相對平行，術中沖洗液回流較好，能降低腎盂內壓力，理論上可降低感染風險[10]；④方便實現經皮腎鏡與輸尿管軟鏡的同期操作[11]。

經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石，尤其是多腎盞、多發結石或S.T.O.N.E.評分在9 分以上的高復雜性腎結石，能夠充分結合兩者的優勢和特點，彌補各自缺點和不足，提高一期手術效果。一方面，通過經皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡互補，可以有效擴大視野，覆蓋更廣的腎內集合系統范圍，相互補充各自視野盲區，從而更有效地清除多發、散在結石[12]；另一方面，通過建立經皮腎穿刺通道，可在術中有效地將結石碎片沖出體外，解決輸尿管軟鏡術后患者需自行排出結石的煩惱[13]。本組病例中，單通道經皮腎鏡同期聯合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜性腎結石，結石清除率可達91.1%，明顯優于使用單一手段的治療效果。而術中利用斜45°仰臥位這一特殊體位，可滿足同時行經皮腎鏡及輸尿管軟鏡手術的需求，從而解決了術中的技術難點。

在斜45°仰臥位下行PCNL 時，可采用短距（Short）、高點（Vertex）、鈍角（Obtuse）、穹隆（Fornix）四方面相結合的SVOF原則來完成經皮腎穿刺[14]。短距原則即選擇距離皮膚最近的穿刺點，以達到損傷最小化，通常為腋后線和肩胛線之間、第11肋間或12 肋下；高點原則即選擇相對位置最高的腎盞進行穿刺，一般以中盞、上盞優先，能實現單通道經皮腎視野的最大化；鈍角原則即選擇穿刺通道方向與腎盞開口方向呈鈍角的穿刺路徑，以求降低腎盞頸撕裂出血的風險；穹隆原則即選擇腎盞穹隆頂部進針，穿刺線路與盞頸同軸平行，避免直接穿刺腎盂。本研究使用鈥激光時采用交替使用的原則，盡量避免雙鏡同時進行激光碎石，以減少內鏡設備的損壞。

斜45°仰臥位的應用使雙鏡聯合手術得以實現，在提高手術效果的同時，既可減少經皮腎鏡穿刺通道的數量，也可避免行多期手術，從而降低了復雜性腎結石的總體治療風險[15]。采用SVOF 原則進行經皮腎穿刺可明顯提高穿刺成功率，并減少出血；而經皮腎通道的存在，使軟鏡術中的腎內灌注回流增加，降低腎盂內壓力，在保證視野清晰的同時，可降低因腎內高壓導致的逆行感染風險[16]。本研究的112例患者中，僅有12例出現術后發熱，且治療效果良好。雙鏡聯合的一期手術成本有所提高，但與多期、多通道手術相比，其總體成本理論上是有所下降的，但仍需更多臨床觀察來證實。

綜上所述，利用斜45°仰臥位實現了單通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯合碎石，能有效提高復雜性腎結石一期手術的治療效果，降低手術所致的出血和感染等風險，減輕患者痛苦，有望為復雜性腎結石的治療提供更安全、有效的選擇。