纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機械通氣下卒中相關(guān)性肺炎治療中的應用效果研究

斯琴高娃，徐靜，哈斯棍，張建強

中國屬于腦卒中發(fā)生大國，每年約有200 萬新發(fā)腦卒中病人，發(fā)病率約為0.3%～1.0%，其中腦卒中11.4%病人會由于不同原因并發(fā)肺炎，其相關(guān)性肺炎以行機械通氣及溶栓治療的ICU 病人多發(fā)，發(fā)病率更是高達28%。肺炎的發(fā)生對病人卒中后神經(jīng)功能的恢復有直接影響，嚴重者可導致死亡。為進一步提升治療效果，本研究旨在為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）病人尋找一套適宜的臨床治療模式，探討對于卒中相關(guān)性肺炎病人采取纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例卒中相關(guān)性肺炎行機械通氣治療的病人，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組（40 例，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療）與對照組（40 例，采用常規(guī)吸痰治療），研究對象在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）方面比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標準：（1）所有病人均經(jīng)過臨床檢查確診為卒中，檢查包括腦血管造影、內(nèi)科檢查等；（2）資料健全者；（3）入住ICU 時間在1 周以上，且無病死發(fā)生；（4）符合SAP相關(guān)診斷標準。

表1 卒中相關(guān)性肺炎80例一般資料比較

排除標準：（1）不愿加入本次研究且不予合作者；（2）有纖維支氣管鏡使用禁忌證的病人，包括：體質(zhì)差不能耐受支氣管鏡檢查、精神不正常不能配合檢查、嚴重心肺或肝腎功能不全、有嚴重出血傾向及凝血機制障礙、疑有主動脈瘤、急性哮喘發(fā)作和正在咯血者等；（3）中途退出或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

觀察組：呼吸機參數(shù)可調(diào)節(jié)為：潮氣量6～8 mL∕kg，吸入氧濃度100%，呼吸頻率16 次∕升。協(xié)助病人去枕平臥，將肩部墊高，鎮(zhèn)靜，氣道以鹽酸利多卡因濕潤；經(jīng)無菌石蠟油潤滑后，術(shù)者手持Olympus BF-P60 纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導管或氣管切開處將探頭緩慢導入，操作過程中動作輕柔、準確，進入病變支氣管將痰液、分泌物輕輕吸除，并采集氣管分泌物行藥敏試驗及真菌培養(yǎng)。行支氣管肺泡灌洗，每次給予2～4 mL 0.9%氯化鈉溶液于病變處，灌洗液總量應在100～150 mL 左右為宜，反復灌洗后吸盡，直至吸出液清亮為止；連續(xù)治療1 周，1 次∕日，必要時，給予間斷性吸痰管吸痰。

對照組：采用一次性普通吸痰管，打開負壓旋轉(zhuǎn)式吸引，經(jīng)口插入深度10～15 cm，經(jīng)鼻插入深度20～25 cm，每次吸痰時間小于15 s，以免缺氧，邊旋轉(zhuǎn)邊上提吸痰管。直至吸凈。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后7 d采集兩組病人清晨肘靜脈血，以此來測定血液中白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）及動脈血氧分壓（PaO）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO）和動脈血氧飽和度（SaO）；采用臨床肺部感染評分（簡化CPIS 評分）評估病人肺部感染程度，分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d進行評估，該評分滿分12分，分數(shù)與病人肺部感染程度呈反比。統(tǒng)計機械通氣總時間、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的炎性指標情況對比

在治療前的WBC、PCT、CRP 上兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后觀察組WBC、PCT、CRP 比對照組低（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組病人治療前后血氣指標情況比較

治療前PaO、PaCO、SaO兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后觀察組PaO、SaO比對照組高（P＜0.05），PaCO比對照組低（P＜0.05），見表3。

表2 卒中相關(guān)性肺炎80例炎性指標情況對比∕

表3 卒中相關(guān)性肺炎80例不同方式治療前后血氣指標情況比較∕

2.3 研究對象簡化CPIS評分對比

在治療前的簡化CPIS 評分上兩組差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.226，P＝0.822），觀察組治療后3 d、治療后7 d 比對照組低（t＝9.979，t＝17.633，P＜0.05），見表4。

表4 卒中相關(guān)性肺炎80例不同方式治療簡化臨床肺癌感染評分（CPIS）對比∕（分，）

2.4 兩組病人治療效果情況比較

對照組械通氣總時間（57.61±5.84）h、住院時間（20.27±2.63）h，觀察組械通氣總時間（25.63±2.74）h、住院時間（14.24±1.96）h，觀察組在機械通氣總時間、住院時間上顯著低于對照組（t＝31.354，t＝11.627，P＜0.05）。

3 討論

對于腦卒中病人，病人多數(shù)存在一定程度的意識障礙，呼吸肌麻痹，吞咽困難以及咳嗽反射的減弱或消失，對于肺功能檢查往往無法配合，且大量潴留的分泌物為細菌的生長與繁殖創(chuàng)造條件，若不及時清除可使感染進一步加重。

痰液引流通暢是降低腦卒中病人肺部感染風險的關(guān)鍵因素，傳統(tǒng)開放式吸痰過程中需停止機械通氣，這樣做會影響病人氧合功能，并且會造成交叉感染。吸痰是臨床治療機械通氣下卒中相關(guān)性肺炎病人常用方式，雖有一定效果，但僅靠吸痰無法有效緩解病人癥狀，治療效果不佳。邱敏珊、尹海燕研究表示，可在吸痰基礎(chǔ)上配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，能有效提升治療效果，減輕炎性癥狀，縮短治療時間。本研究結(jié)果表明，治療后在WBC、PCT、CRP 上兩組相比，觀察組顯著比對照組低（P＜0.05），在PaO、SaO上兩組相比，觀察組相較于采用常規(guī)吸痰治療的對照組明顯要高（P＜0.05），在PaCO上顯著比對照組低（P＜0.05），觀察組的CPIS評分在治療后3 d、治療后7 d上顯著比對照組低（P＜0.05），觀察組在機械通氣總時間和住院時長上相較于對照組明顯要短（P＜0.05）。腦卒中病人不同程度意識障礙的情況發(fā)生，咳嗽反射減弱，致使氣道被大量痰液和分泌物所阻塞，能否將病人氣道中的痰液清除是救治的關(guān)鍵之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能清楚地觀察病人病灶情況能，病灶灌洗準確，從而能將分泌物有效清除，解除氣道阻塞。同時，在采用肺泡灌洗治療后，病人炎癥指標降低，血氣指標改善，這與上述研究相符，證實纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的有效性。但本研究中納入對象仍存在一定局限性，研究對象入選的合理性有待商榷。同時，本研究樣本選取例數(shù)較少，對樣本量的觀察時間較短，治療的有效性尚存在一定的不確定性。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，卒中相關(guān)性肺炎行機械通氣治療病人炎癥癥狀顯著改善，且呼吸狀況好轉(zhuǎn)，住院時間短，同時，對于肺部感染較重的病人可多次纖維支氣管鏡應用，因此，該方法在臨床上值得進一步推廣使用。