改良經閉孔無張力尿道中段懸吊術與腹腔鏡下膀胱頸cooper韌帶懸吊術治療中老年女性壓力性尿失禁療效比較

李軍，張雅，朱海松

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是中老年女性常見病與多發病，流行病學顯示，尿失禁患病率近50%，35%～45%女性有不同程度尿失禁癥狀，嚴重尿失禁者占7%左右，其中一半為SUI，且其發病率隨年齡增加呈不斷上升趨勢，可對女性健康狀態及生活質量造成嚴重影響。手術是治療SUI的重要手段，且術式較多，目前臨床以腹腔鏡下膀胱頸cooper 韌帶懸吊術（Burch）及改良經閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT-O）較為常用。Burch 術是經典Burch 術式在腹腔輔助下的一種改良術式，較傳統開腹手術創傷小、并發癥少、術后恢復快，但該術式對術者手術操作技巧要求高，故掌握該項技術所需時間相對較長。TVT-O術作為臨床治療SUI的重要術式，因膀胱穿孔、排尿困難及術中失血等并發癥發生率低，在SUI 治療中占有重要地位，但該術式術后大腿內側疼痛發生率高，可對病人康復產生不良影響。而近年，經臨床對TVTO 術不斷進行改良，使改良后的TVT-O 術盡量避免或減輕手術操作對閉孔膜與大腿內側肌的損傷，術后腿痛發生率得以明顯降低，故改良TVT-O得到臨床更加重視。但現階段，關于中老年女性SUI 治療，選擇何種術式更具優勢，臨床尚無統一結論。基于此，本研究選取中老年女性SUI病人，分組對比改良TVT-O 術與腹腔鏡下Burch 術臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年9月駐馬店市中心醫院收治的116 例中老年女性SUI 病人，年齡范圍為45～72 歲，年齡（61.02±5.11）歲；病程范圍為1～4 年，病程（2.11±0.39）年；分娩次數范圍為1～5次，分娩次數（2.91±0.58）次；SUI分度標準參照文獻，結合主觀分度及客觀分度，分為輕度、中度、重度3 個等級，其中輕度35 例，中度56 例，重度25例。按照隨機數字表法將上述病人分為TVT-O組與Burch 組，每組58 例。兩組基線資料（年齡、病程、分娩次數、SUI 分度）均衡可比（P＞0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 入組標準

納入標準：（1）符合SUI 臨床診斷標準；（2）入組前6個月內無盆底手術史；（3）未合并盆腔感染或陰道炎；（4）無認知或溝通障礙；（5）均自愿簽署知情同意本研究。排除標準：（1）其他原因所致尿失禁；（2）合并嚴重心腦血管疾病；（3）盆底肌肉完全去神經化；（4）合并癲癇或癡呆，或精神狀態異常。

1.3 方法

1.3.1 TVT-O組 行改良TVT-O術：氣管插管全麻，取膀胱截石位，常規消毒處理，放置尿管；在陰蒂與大腿內側皮膚褶皺交界位置，作一長約0.5 cm切口；陰道黏膜與膀胱間隙以水壓分離，在距尿道外口下約1.5 cm位置，沿中線作一長約1.2 cm縱切口，切開陰道前壁，陰道黏膜下層與尿道、膀胱間隙予以鈍性分離，組織剪與中線平面呈45°方向分離，經恥骨降支后緣達閉孔膜，建立人工隧道；將蝶形導引器置入隧道，達閉孔膜后固定，持螺旋穿刺針沿導引器穿刺導入，依次穿過閉孔內肌-閉孔膜-閉孔外肌，從大腿根部皮膚切口穿出，注意在突破閉孔膜時，將導引器取出；螺旋穿刺針頭端“L”卡槽內對稱等長置入10號絲線，穿刺針回撤時，帶回10號絲線其中一端，并將其固定在懸吊帶一端，以同法處理對側；將7～7.5 號宮頸擴張棒放置于尿道內，對懸吊帶進行調整后將宮頸擴張棒取出，根據需要進行人工壓力試驗，確認創面無出血，陰道黏膜下組織以荷包縫合法縫合，包埋切口下懸吊帶，陰道前壁黏膜予以連續縫合，并將多余10 號絲線剪斷，皮膚小切口貼創可貼。

1.3.2 Burch 組 行腹腔鏡下Burch 術：氣管插管全麻，取頭低腳高位，腹部及會陰常規消毒處理，以碘伏消毒陰道，常規放置18 號Foley 氣囊尿管；于臍下作一長約1 cm 小切口，建立二氧化碳（CO）氣腹，將10 mm 穿刺器（Trocar）置入后，放置30°腹腔鏡，探查腹腔情況，并于下腹兩側髂前上棘內側3 cm 左右位置，分別作約0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar，放置手術操作器械；膀胱頂腹膜以單極高頻剪刀橫行切開，遠端至恥骨聯合，兩側至閉鎖臍韌帶；進入恥骨后間隙（Retzius 間隙），膀胱向后內側推開，對側陰道壁組織以抓鉗抓牢，徹底分離陰道與膀胱；在恥骨聯合上端正中約5 cm 左右位置，以10 mm Trocar 穿刺建立縫合器械通道，頂起尿道旁筋膜，將尿道旁筋膜與陰道壁肌層縫合在Cooper 韌帶上，完成后確認無出血，縫合腹膜，關閉手術切口。

1.4 手術效果評價標準

術后6個月，采用尿失禁改善情況（Grouts-Blaivas 評分法）評估手術效果，包括排尿情況（無尿失禁發生計0 分、1～2 次計1分、≥3 次計2 分）、尿墊試驗（尿墊總重量≤8 g 計0分、9～20 g 計1 分，＞20 g 計2 分）、尿失禁癥狀（病人認為滿意計0 分、認為改善計1 分、認為失敗計2分）；總分值0～6 分，分治愈（0 分）、改善良好（1～2分）、改善中等（3～4 分）、改善較差（5 分）、失敗（6分）5個等級。

1.5 觀察指標

（1）手術及術后基本情況。記錄對比兩組手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間。（2）手術效果。（3）并發癥。統計對比兩組術后6個月內并發癥發生率。（4）生活質量。于術前及術后6個月，采用尿失禁生活質量問卷（I-QOL）評估兩組生活質量，包括社交尷尬（5個問題）、行為受限（8個問題）、心理影響（9個問題），按照完全如此、常常如此、有時這樣、很少這樣、從未如此，對應計1～5分，分值越高則生活質量越高。

2 結果

2.1 手術和術后基本情況及療效比較

TVT-O 組手術時間、術中出血量、住院時間優于Burch組（P＜0.05），尿管留置時間與Burch 組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后6 個月TVT-O 組手術效果等級分布與Burch 組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 中老年女性SUI病人116例基線資料比較

表2 中老年女性SUI病人116例手術及術后基本情況比較∕

表3 中老年女性SUI病人116例術后6個月手術效果比較∕例（%）

2.2 并發癥

TVT-O 組術后并發癥發生率3.45%低于Burch組15.52%（P＜0.05），見表4。

表4 中老年女性SUI病人116例術后6個月內并發癥發生率比較∕例（%）

2.3 生活質量

術前兩組I-QOL社交尷尬、行為受限、心理影響各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月兩組I-QOL 各維度評分均較術前提高（P＜0.05），但兩組間I-QOL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

SUI 是泌尿外科常見病，其特點在于正常狀態下無遺尿，而腹壓突然增高時可導致尿液不自主流出，可對病人日常生活、活動等造成嚴重影響。目前，手術被認為是SUI的標準治療方法，且其治療關鍵在于修補膀胱頸部及尿道支持組織，重建尿道膀胱后角并增加尿道長度，以提高控尿能力，減輕尿失禁對病人身心的不利影響。

表5 中老年女性SUI病人116例術前及術后6個月I-QOL評分比較∕（分，）

Burch術是治療SUI的重要術式，該術式將膀胱頸或陰道前壁懸吊于Cooper 韌帶，以通過抬高陰道前壁水平，縮小尿道后角與膀胱夾角，促使膀胱頸阻力增加，提高膀胱頸部控制率，可有效達到減少尿溢的作用。且近年隨腔鏡醫療及微創外科發展，使Burch 術取得了顯著進步，腹腔鏡輔助下避免了開腹操作，有利于減輕傳統術式對機體的損傷。此外，聚丙烯吊帶術在SUI治療中的地位被確立，且隨材料及技術進步，TVT-O 術已成為臨床治療SUI的另一經典術式。但標準TVT-O 手術會損傷閉孔膜及肌肉，進而致使術后大腿內側及腹股溝疼痛多發，影響恢復質量。為避免上述問題，經臨床對TVT-O 術式不斷改良，如將分離通道縮短至3～4 cm、導引器或組織剪不穿破閉孔膜、縮短穿過內收肌的吊帶、吊帶工藝進一步提高等，使改良后的TVT-O術減少對閉孔膜與大腿內側肌損傷，進而顯著降低術后腿痛發生風險。

目前，腹腔鏡下Burch 術及改良TVT-O 雖較傳統術式已有明顯進步，但關于兩種術式在中老年女性SUI 治療中的對比，臨床尚無系統研究報道。基于此，本研究對此做進一步分析探討，結果顯示，選擇腹腔鏡下Burch術或改良TVT-O術治療SUI，均可取得理想手術效果，促進病人排尿情況及尿失禁癥狀改善，但改良TVT-O 術較前者手術用時短、出血量少、并發癥發生率低，且術后恢復快，在減輕手術創傷方面更具優勢。分析原因可能在于，腹腔鏡下Burch 術設備要求高，操作復雜，手術時間相對較長，需輔以膀胱鏡檢查，極易導致膀胱穿孔，增加術中出血及盆腔血腫發生風險，進而影響術后康復進程，延長住院時間。而改良TVT-O術緊貼雙側閉孔完成穿刺，未經盆腔外間隙及恥骨后間隙，且因遠離膀胱尿道，無須膀胱鏡檢查，不僅避免因損傷膀胱與尿道而引發出血及相關并發癥，亦可簡化手術過程，縮短手術時間。此外，經改良后的TVT-O 已能盡量減輕或避免對大腿內側及閉孔膜損傷，術后腿痛發生率較低，但也有研究指出，考慮病人分布的坐骨神經前后支走向各異，穿刺過程中仍有可能損傷坐骨神經，進而導致術后有并發尿潴留的可能，臨床需加強重視。

SUI 可對病人生活質量造成嚴重影響，研究顯示，不自主遺尿使尿液長期刺激皮膚，致使病人外陰、大腿內側皮膚出現濕疹、瘙癢等癥狀，降低其軀體舒適度。同時，相關研究還報道，多數SUI病人因擔心尿失禁或身體異味被他人歧視，不敢參加社交活動，并產生自卑心理與孤獨感，影響其心理健康。因此，提高病人控尿能力，減少或避免尿失禁，對緩解病人身心障礙，改善生活質量具有重要意義。本研究結果顯示，隨訪至術后6個月，兩組I-QOL 各維度評分均較術前提高（P＜0.05），但組間比較未見明顯差異，提示腹腔鏡下Burch 術及改良TVT-O術均可顯著改善中老年女性SUI病人生活質量。分析原因可能在于，兩種術式通過有效解除或緩解病人尿失禁癥狀，減輕疾病對其行為的限制，進而可積極改善病人心境狀態，故有利于生活質量提高。

綜上，改良TVT-O 術與腹腔鏡下Burch 術治療中老年女性SUI，均可取得滿意手術效果，促進病人術后生活質量改善，但改良TVT-O 術手術時間短、對機體損傷更小，且并發癥少，更利于術后早期康復出院。但研究選取病例相對較少，且未進行遠期隨訪觀察，可能造成結果存在一定偏倚性。