重復經顱磁刺激治療肩手綜合征50 例觀察

劉青，王支發

肩手綜合征常于卒中后1—3個月內發生，臨床表現為突發上肢劇烈疼痛，肩關節活動受限，手部明顯水腫；后期可出現手部肌肉萎縮，關節攣縮變形，后期出現病肢指間關節運動功能永遠喪失，故臨床稱其為肩手綜合征（Shoulder－Hand Syndrome，SHS），目前臨床上尚無有效的治療方法，本研究通過重復經顱磁刺激（rTMS）治療與冷水浴對照，探討rTMS治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月到2018年12月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院住院治療的腦卒中后并發肩手綜合征病人100 例，年齡范圍為33～88歲，年齡（61.5±10.8）歲，男性56例，女性44例；按住院號單雙號半隨機分為兩組，試驗組50 例，對照組50 例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）所有研究對象均符合1995年全國腦血管病會議診斷標準。（2）經影像學檢查（頭顱CT∕MRI）證實為腦卒中。（3）無意識障礙、無聽力和言語障礙。（4）所有病人入院前未進行正規的康復治療。（5）有典型的SHS 癥狀：①持續性疼痛，與任何刺激事件不成比例；②感覺：疼痛異常、疼痛過敏；③血管收縮：皮溫不對稱、皮膚顏色雙側肢體不對稱或改變（起初熱、紅，其后涼、發紺）；④水腫、出汗：水腫、出汗變化或不對稱；⑤運動：肌力下降、肌張力障礙、關節活動度下降、運動功能障礙、震顫、肌萎縮；⑥營養：皮膚（變薄、發亮、潰爛）、指甲（過長、脆甲癥）、汗毛增多（減少）、骨質疏松。

1.2.2 排除標準 （1）卒中前新發肩周炎；（2）有風濕、類風濕關節炎病史；（3）痛風性關節炎反復發作病史；（4）病程中病側上肢有外傷史。

1.3 評估方法

疼痛視覺模擬評定（VAS）：是將疼痛程度用0 至10 共11 個表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛，3分以下輕微疼痛，4～6分病人疼痛影響睡眠，尚能忍受，7～10 分病人有強烈疼痛，疼痛難忍Fugl-Meyer 上肢功能評定（Fugl-Meye Assessment scale of the Upper Extremity，FMA-UE）：共33個小項目，每項進行3級評定，即0～2分：①0分：表示不能做某一動作；②1 分：表示部分能做；③2分：表示充分完成。總分66分。

1.4 試驗方法

兩組病人均予我科一般的康復治療，包括針灸、低頻脈沖電刺激、偏癱肢體訓練、運動療法，對照組病人入院后均予水療浸泡治療，用9.4～11.1 ℃的冷水浸病手30 min，1次∕日；試驗組病人予重復經顱磁刺激治療，高頻刺激疼痛對側皮質初級運動皮層（primary motor cortex，M1）區20 min、低頻刺激疼痛同側脊神經根20 min，1 次∕日；治療2 周。入院時分別予兩組病人VAS 評定、Fugl-Meyer 上肢功能評定，治療兩周后再次進行評定；并對兩組病人治療前后VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分進行比較。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、卒中分型、左右病肢比例、入院時VAS 評分和Fugl-Meyer 上肢功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 治療后兩組VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分比較

治療后試驗組VAS評分（3.3±1.5），對照組（4.4±1.6），兩組比較，試驗組疼痛改善優于對照組（t＝3.82，P＜0.001）；治療后試驗組Fugl-Meyer上肢功能評分（21.0±6.3），對照組（18.4±5.1），兩組比較，試驗組上肢運動功能優于對照組（t＝2.27，P＝0.025）。

3 討論

肩手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經營養不良（RSD），在1993年國際麻醉品協會上定義為復雜區域疼痛綜合征（Complex regional pain syndrome，CRPS），取代以往的RSD，是由病肢燒灼痛、腫脹、顏色和溫度變化、感覺過敏和多汗癥組成的疾病；臨床研究表明CRPS 與功能性神經紊亂在發病機理、臨床癥狀、影像學檢查、神經生理學高度重疊；臨床研究認為發病機制可能為：①炎癥反應，有文獻認為P物質、降鈣素基因相關肽等神經肽及促炎因子TNF-a、IL-1b、IL-2、IL-6 參與調節局部神經變性損傷，這種炎癥反應是痛覺過敏、早期異位性疼痛、自主神經和營養不良改變的基礎；②交感神經紊亂，即交感神經傳入耦合，交感神經興奮痛覺傳入神經。

rTMS是指通過磁場作用于大腦皮層，形成感應電流影響腦細胞的興奮性，低頻刺激大腦皮層時其興奮性降低，高頻刺激時其興奮性增加。rTMS除能雙向調節大腦局部的興奮性外，還可改善大腦局部的循環和代謝、調節神經網絡等。2014年歐洲專家制訂了經顱磁的診療指南，肯定了rTMS治療疼痛的臨床應用，并指出運動皮質區是治療疼痛的刺激靶點；Gustin等和Yilmaz等兩項研究證實經顱磁對神經的調節作用，當rTMS 治療脊髓損傷病人M1區時，丘腦和脊髓神經元的過度興奮狀態可得到明顯抑制，脊髓損傷后遺疼痛得到緩解。另有文獻指出通過刺激M1區可有效緩解傳入神經損傷繼發的神經痛。國內學者于蘇文和鄭秀琴發現低頻rTMS刺激三叉神經根可有效緩解其疼痛。

表1 腦卒中后并發肩手綜合征病人100例基線資料比較

TMS 的鎮痛機制經研究可能涉及以下幾個方面：①調節大腦皮層興奮性，高頻刺激時增加刺激部位興奮性，對側腦細胞興奮性降低；低頻刺激時降低刺激部位興奮性，對側大腦興奮性增加。②調節大腦局部的血流及腦細胞代謝。③促使內源性阿片釋放，增加腦組織γ-氨基丁酸和腦源性神經營養因子的分泌。④激活由前扣帶回皮層、丘腦、島葉、額葉皮層、前運動皮層和初級運動皮層區等組成的疼痛環路；功能性磁共振成像研究證實，rTMS刺激初級運動皮層能調節該環路腦組織的興奮性，從而產生鎮痛作用。

隨著腦科學的發展，對于CRPS 有了更深的認識，其不僅僅是局部神經功能紊亂，還伴有中樞神經系統的改變；Pfannm?ller 等發現CRPS 病肢對應的皮質運動區興奮抑制作用減弱；Lenz等發現CRPS 病肢對應的皮質感覺區存在興奮去抑制現象。本研究推測肩手綜合征病人腦部興奮性改善，病肢腦代表區興奮性增加，外周傳入神經閾值降低；通過高頻刺激健側大腦半球皮質運動區，降低病側大腦半球皮質興奮性，消除或減弱病側腦皮質感覺區存在興奮去抑制現象；低頻刺激病肢脊神經根，降低交感神經及傳入神經興奮。本研究同時也表明，高頻rTMS治療合并有肩手綜合征的腦卒中病人健側大腦時，同樣可改善病人上肢運動功能，這與多數臨床研究有差異，如孫偉等和李冰潔等研究指出低頻刺激健腦時，能有效改善卒中后上肢運動功能障礙；考慮其機制可能為本研究中病人均有嚴重的病肢疼痛，疼痛嚴重影響了病人的康復進程，rTMS 治療可減輕病肢肩手綜合征癥狀，從而改善上肢運動功能。

腦卒中病人并發肩手綜合征，病人基礎疾病多，日常口服藥物多，胃腸超負荷，而胃腸的反應本是鎮痛藥物的常見不良反應，藥物鎮痛增加了臨床治療矛盾，經顱磁的臨床應用為肩手綜合征病人帶來了新希望，不僅有效緩解疼痛，而且顯著降低胃腸道不良反應。由于病人的磁靈敏度、病灶、腦部生理結構、肢體功能障礙程度不同，導致經顱磁治療個體化差異大，而本研究未能制訂詳細的個體化治療方案，在未來的臨床研究中經顱磁個體化治療方案也將是研究重點。