右美托咪定與利多卡因預(yù)處理對(duì)全麻誘導(dǎo)時(shí)依托咪酯不良反應(yīng)的影響

張寧，張愛(ài)民，王冉，陳杰

依托咪酯屬快速催眠全身靜脈麻醉藥，對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適用于老年或循環(huán)不穩(wěn)定病人的全麻誘導(dǎo)。但是依托咪酯在誘導(dǎo)過(guò)程中會(huì)引起一些副反應(yīng)，諸如注射痛、肌陣攣等。有研究顯示靜脈輸注利多卡因和右美托咪定（Dex）都可以有效抑制依托咪酯注射痛及肌陣攣，但兩者之間是否存在差異，目前尚不清楚。本研究旨在比較靜脈輸注利多卡因與右美托咪定對(duì)麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯不良反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2018年6月至2019年6月?lián)衿诮邮軞夤懿骞苋砺樽硐率中g(shù)的144 例，均為ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)）Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為右美托咪定組（D 組）、利多卡因組（L 組）和對(duì)照組（C 組），各48 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病，肝腎功能不全以及近期服用鎮(zhèn)靜以及阿片類藥物的病人，對(duì)本研究所使用的藥物有過(guò)敏反應(yīng)及禁忌證的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有病人或其近親屬術(shù)前已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

病人術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，均未給予術(shù)前用藥。病人入室后面罩吸氧5 L∕min及建立前臂靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格液，速率為10 mL·kg·h。使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP30 常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)前，D組病人靜脈泵注Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)181230BP，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.5 μg∕kg，L組病人靜脈泵注利多卡因1 mg∕kg。Dex和利多卡因均以0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，用輸注泵10 min注射完畢，C 組病人則輸注等量0.9%氯化鈉溶液。1 min后靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20180207，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.3 mg∕kg，注射時(shí)間30 s。90 s 后均給予咪達(dá)唑侖0.05 mg∕kg，舒芬太尼0.6 μg∕kg以及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg∕kg全麻誘導(dǎo)，而后可視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，術(shù)中以靜吸復(fù)合維持麻醉。麻醉手術(shù)期間所有病人未出現(xiàn)意外事件，手術(shù)順利術(shù)畢安返病房。術(shù)后24 h回訪，病人均未出現(xiàn)紅疹、腫脹、疼痛及過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥，并且均未發(fā)生術(shù)中知曉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察預(yù)給藥前（T）、給依托咪酯前（T）及給依托咪酯后1 min（T）、2 min（T）記錄病人的MAP、HR、SPO以及靜注依托咪酯后2 min 內(nèi)肌陣攣發(fā)生情況，以及低血壓（MAP 降低超過(guò)基礎(chǔ)值30%）、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次∕分）、注射痛發(fā)生率。肌陣攣定義：由于肌肉無(wú)意識(shí)短暫收縮引起肉眼可見(jiàn)的肢體動(dòng)作。肌陣攣嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為未見(jiàn)肢體動(dòng)作，1級(jí)為輕度肌陣攣（肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如手指或腳趾的收縮）；2級(jí)為中度肌陣攣（兩塊不同的肌肉或肌群的運(yùn)動(dòng)，如手臂或腿）；3級(jí)為重度肌陣攣（兩塊或更多的肌群收縮，如肢體的快速外展或屈曲）。依托咪酯引起肌陣攣多發(fā)生在靜脈注射30～90 s，所以本研究持續(xù)觀察120 s。各組病人在注射依托咪酯前進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組病人年齡、性別比、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 依托咪酯全身靜脈麻醉144例一般資料的比較

2.2 三組肌陣攣的比較

與C組比較，D組和L組的肌陣攣發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；而D 組與L 組之間肌陣攣發(fā)生率及程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 依托咪酯全身靜脈麻醉下144例肌陣攣發(fā)生情況∕例（%）

2.3 三組鎮(zhèn)靜評(píng)分及低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、注射痛發(fā)生率比較

D組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于N組和L組（P＜0.05）；與C組比較，D組和L組的注射痛發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；而D組與L組之間注射痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均無(wú)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 依托咪酯全身靜脈麻醉144例鎮(zhèn)靜評(píng)分及注射痛發(fā)生率比較

2.4 三組血流動(dòng)力學(xué)比較

D 組和L 組MAP 均在T～T逐漸降低；C 組和L 組HR 均在T～T逐漸升高；三組MAP和HR組間、時(shí)間和交互均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組SpO組間、時(shí)間和交互均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 依托咪酯全身靜脈麻醉144例血流動(dòng)力學(xué)比較∕

3 討論

依托咪酯注射痛可能源于依托咪酯直接刺激粘膜和靜脈管壁引起；而肌陣攣的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，有研究認(rèn)為依托咪酯通過(guò)影響γ-氨基丁酸A 型受體來(lái)抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，使支配骨骼肌通路的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致自發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生，引起肌陣攣。還有研究認(rèn)為依托咪酯能與腦內(nèi)多巴胺受體相結(jié)合，抑制其生物學(xué)功能，表現(xiàn)出多巴胺不足的臨床表現(xiàn)，即肌陣攣。

為減少依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)所致的注射痛和肌陣攣，目前存在大量的研究及方法，主要包括誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注阿片類藥物、利多卡因、苯二氮卓類藥物、羥考酮等，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組依托咪酯引起的注射痛及肌陣攣發(fā)生率和已有報(bào)道相近。已有研究表明Dex 定0.2～0.5 μg∕kg，既能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，又極少對(duì)血壓、心率產(chǎn)生副反應(yīng)；由于靜脈快速大量輸注Dex 定可能引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，因此本研究Dex 定劑量選擇0.5 μg∕kg，并采用靜脈泵注10 min 的方式注射藥物。同時(shí)，這種注射方式也可延長(zhǎng)利多卡因與注射部位血管壁接觸時(shí)間，既加強(qiáng)局部靜脈麻醉作用，也減少了大量使用利多卡因?qū)π呐K產(chǎn)生的副作用。本研究結(jié)果表明，誘導(dǎo)前預(yù)先泵注Dex 定0.5 μg∕kg 及利多卡因1 mg∕kg 均能明顯降低依托咪酯引起的注射痛及肌陣攣的發(fā)生率。

Dex降低全麻誘導(dǎo)期依托咪酯注射痛及肌陣攣的發(fā)生，可能是由于其激動(dòng)中樞α腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，減少血液中兒茶酚胺的釋放，減輕了病人術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)所致。利多卡因減輕肌陣攣的機(jī)制可能是由于其本身加強(qiáng)了中樞鎮(zhèn)靜，且抑制引發(fā)肌陣攣的神經(jīng)中樞部位，減輕了肌陣攣過(guò)程中的炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明Dex 0.5 μg∕kg 和利多卡因1 mg∕kg對(duì)減輕注射痛及肌陣攣效果相當(dāng)，但麻醉誘導(dǎo)前D組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于L組和C組，因而Dex還具有鎮(zhèn)靜及抑制交感活性作用。本研究中右美托咪定與依托咪酯合用，可明顯抑制反射性心率增快，呼吸抑制輕，還減少術(shù)中全麻藥用量，減輕術(shù)后躁動(dòng)譫妄及惡心嘔吐。因此與利多卡因相比，Dex 0.5 μg∕kg 預(yù)處理，不僅能減少麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯所致注射痛及肌陣攣的發(fā)生率，還可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。