劉永年教授疏導法治療感染后低熱經驗※

陸源源

(江蘇省南京市中醫院內分泌科，江蘇 南京 210022)

發熱見于多種疾病過程中，體溫測定在正常至38 ℃之間為低熱。感染后低熱綜合征是經過反復體檢及多次實驗室檢查無異常發現的一組癥候群，雖熱勢不高，但患者常有倦怠乏力、納谷不馨、肢體痠痛等不適癥狀[1]。

劉永年，南京中醫藥大學教授，博士研究生導師，江蘇省南京市中醫院主任中醫師，國家級名中醫，享受國務院政府特殊津貼，第二、三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，對復雜疑難內科疾病診療經驗頗豐。劉教授認為，感染后期低熱的出現，與熱病后期正虛未復，素體蘊積之濕熱或在治療中產生的濕熱，與正氣膠著，引起中焦氣機不暢、肝膽脾胃失和有關[2]。由于低熱出現的病理因素主要是內生或外源的濕熱，圍繞其產生過程及驅除的方式，采用三因制宜、因勢利導、疏導氣機、流轉經氣之法，可以實現退熱目的。現將劉教授對感染后低熱的診療經驗總結如下。

1 低熱與脾傷

機體體溫調節受體溫調節中樞的指令，保持動態平衡。中醫學認為，熱與寒的產生，取決于病邪的性質和機體的盛衰[3]，如《素問·調經論》謂“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。在熱性疾病后出現的低熱，劉教授分析其反復于午后發熱及其食少、納呆，腹脹，或便秘、腹瀉，以及黃膩苔等伴隨特點，認為濕邪(濕熱)留著是其病理因素，類似于濕溫發熱。有是證，則有是病。午后低熱與濕熱、中焦氣機、脾胃肝膽的功能相關，其中脾胃是核心。

1.1 與治療相關 ①補液中寒。發熱是一種痛苦的感受，尤其是高熱，患者全身狀態異常，甚至危及生命。因此，一旦發生高熱，醫患均急切的尋求立竿見影的退熱方案?，F代醫學處置發熱，常常采用抗感染+補液的方式，有效解決了臨床許多發熱問題。補液治療如中醫治法的熱者寒之，直接將數量可觀的遠低于體溫的溶液輸注于血管內，達到以水覆火、降溫的目的。但在治療中，亦常伴隨出現許多不良反應，如出現“中寒”之癥。中寒為感受寒邪，傷于臟腑。如《傷寒論》所述：“陽明病……不能食，名中寒?！逼⑾苍飷簼瘢a液治療，無論寒暑，無論體質陰陽盛衰，尤其對年老或平素體弱的患者，應用不恰當劑量的液體輸注后，中傷脾氣(陽)，是抗炎補液治療后，出現納差、腹脹、便秘、腹瀉等不適癥狀的出現或加重的直接原因，也是導致濕邪產生或加重的重要因素。②抗炎傷正?？垢腥局委熑缰嗅t的攻邪治法。疾病初期根據“急則治標，緩則治本”的原則，祛邪是治療的核心。祛邪過程中正邪博弈表現出的臨床癥狀，因人而異。中醫在攻邪治療中講究“中病即止”，抗生素使用的劑量和療程亦有規定，但由于針對個體患者難以判定“止”的依據，攻邪太過的局面不可避免，如二重感染即可認為是攻邪太過的結果。分析抗感染治療后患者常見的癥狀體征，如精神疲憊、乏力、口苦、納呆、大便失禁、體質量下降、舌苔厚膩，以及實驗室檢查的血紅蛋白、白蛋白、電解質、補體等物質的下降，可知由后天脾胃運化主宰的精微生成受到影響，均可以歸為中醫的脾氣虛、兼夾濕邪(濕熱)之證。由上述2點可知，在脾胃功能受損后，正氣不足，化源匱乏，濕邪留滯，有與外邪膠結化熱之機，濕熱不得出入，表現為類似濕溫發熱特點的午后低熱。

1.2 與患者相關 感染性疾病往往有明確的病原，如新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情，明確的病因、相同的發病季節、同一個地域、同樣的治療手段，不同人發病及預后卻顯著不同，慢性基礎疾病罹患者預后往往較差。劉教授在疑難疾病的治療中尤其重視“因人制宜”，內在的體質特點與感染性疾病后期低熱相關：①中虛內熱。目前人們生活、工作、學習等各方面的壓力增加，使得脾癉成為當今社會的流行病。誠如《素問·奇病論》所云脾癉“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉……”《圣濟總錄》“夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內熱而中滿，則陽氣盛矣”。脾癉之中虛內熱不斷累積，彌漫中焦，使得肥胖人群不斷壯大。持續不解，脾氣虛弱益甚，內熱積蓄，消渴盛行，而肥胖與消渴均為感染性疾病發生的重要土壤。②氣機郁滯。氣機郁滯在感染性疾病發生之初或已存在，可因飲食不節中傷，或久坐乏動，致水谷精微郁滯難散而變生糖、脂、瘀濁之邪，壅滯體內；也可因情志怫郁，肝氣郁滯[4]。情志對維持機體新陳代謝正常進行、五臟氣機正常運行具有非常重要的影響，如《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹咀儎觾葢诟?，以肝的疏泄氣機為主要功能體現，表現為協調五臟氣機運行流轉，維持機體物質代謝。具體可以體現為：情志異?！鷼鈾C變動→持續發展→疏泄失常(郁熱內生)→氣血津液升降布散失?！l外或濡養能力下降→邪氣襲擾→正邪交爭→發病。除上述原因之外，也可由于對疾病的恐懼、對治療效果的擔憂、對費用的顧慮而產生的情志失和。③調攝不當。貪涼飲冷、嗜食肥甘厚味，增加脾氣運化布散的壓力，致使水濕停聚，化熱生痰，濕邪(濕熱)膠著于中焦，加之情志失調，樞機不利，陽氣升降出入異常，致疾病遷延，甚至食復。感染后的低熱反復，臨床尤以脾氣虛弱，濕熱留滯癥狀明顯。土虛木乘，木不疏土，或為脾胃受損在先，或為情志不暢在先，二者共同參與了濕、熱、濕熱膠結的病理過程，正邪交爭，氣機不暢時，表現為陽明胃經氣鼓動時，熱欲外出，發為午后低熱。

2 熱型與病機

感染性疾病后的低熱熱型臨床上有：持續低熱、間斷低熱、潮熱、往來寒熱，其中以午后至傍晚期間熱勢加重為常見。發熱的類型和特點，能間接反映其病機與病位，如《素問·天元紀大論》“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”。十二個時辰與十二經絡有著密不可分的關系，中醫稱其為子午流注學說，十二時辰與人體經絡的關系不僅可以用于指導中醫、針灸的治療，也可以用于指導養生、保健，還可以解釋一些常識、現象。申時為陽明所主，為人體一日之中陽氣最為充盛之時，與一日之內13：00～18：00為人體體溫最高之時相合。中醫學對依時發熱有經絡臟腑定位的認識，①日晡潮熱：15:00～17:00(申時)熱勢較高者，稱為日晡潮熱。日晡發熱首見于《傷寒論》，如《傷寒論》第104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”；第137條“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”；第212條“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱”；第240條“病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也”。由上述論述可知“日晡潮熱”的病機當為外邪內傳陽明之腑，入里化熱。②濕溫發熱：午后身熱不揚，病機是濕熱遏伏，午后“日中而陽氣隆”(《素問·生氣通天論》)，遏伏之熱順勢外透，表現為熱勢明顯，然隨著外界陽氣的漸衰，熱又被濕邪遏阻而不得發，體溫復降。

3 流轉氣機，因勢利導

劉教授認為，感染后低熱的產生的病位在脾胃，與肝膽功能失調密切相關，濕熱氤氳，樞機不利，臟腑氣機升降出入不暢，邪正交爭是病理機制，可采用“推波助瀾，因勢利導”之策。

3.1 氣機失和，低熱反復 脾胃為后天之本，位在中焦，乃氣機交通要道，可以通過3條途徑導致低熱反復。①正邪斗爭→氣機運行異?！鹊氖芗{腐熟異常→精微的化生受擾→濕熱蘊積→低熱；②素體脾虛胃滯→濕熱內生→感邪益甚→濕熱膠著→低熱；③情志不暢→肝郁氣滯→木不疏土→濕與熱結→低熱。

3.2 疏導流轉 疏導流轉，流暢、運動、暢通之意，指氣機運行不受阻礙，流暢運動。(1)流轉氣機。流轉治法的目的在于恢復臟腑氣機的生理性運行態勢，具體到本病中，即恢復脾升胃降，水谷運化正常，水濕痰飲不生。使脾升胃降，中焦氣順，少陽氣機出入協調。此外，在流轉氣機的過程中，重視個體體質差異及前期的治療狀況，適時增加和解、透熱、開胃、化滯、通便之品，使氣機得以上下內外交通順暢，正氣來復，祛邪有力。(2)因勢利導。“因勢”的關鍵在于借勢，借經氣流行運轉旺盛之時機、借正邪相爭有嫌隙之時、借藥勢。感染后發生的慢性低熱狀態，本質上由于邪未盡除，正氣未復，正邪膠黏不清，往復較量。濕熱為患時，午后邪熱欲趁陽明胃氣旺盛之際，擺脫濕邪的牽扯外出，出現身熱加重。此時，拉開濕邪與熱邪的膠著態勢，分置邪氣，各個擊破。熱欲外出，辛散以助之，采用化濕與辛散之法結合，化濕以減輕其對熱邪的牽絆；辛味開散孔竅，予熱邪透轉外出之機。此外，劉教授常囑患者于午后服藥，意在藥力借經氣旺盛之時祛邪外出。(3)借治法恢復氣機流通。感染后低熱的臨床表現，與中醫理論的脾氣虛證相似，或兼夾濕邪(濕熱)，或兼夾情志異常之候，治療上可以從以下方面入手：①健運脾胃為核心。針對因脾胃氣機虛弱而出現的受納腐熟障礙，表現為食欲不振，呃逆，反酸，腹脹，大便干稀不調，舌淡紅，舌苔薄膩等，因虛致滯的中焦氣機失暢，流轉氣機可以采用健脾益氣、健脾行氣、健脾化濕、健脾化痰、健脾導滯、消積導滯之法，以補益脾氣、通行脾氣、恢復脾胃中焦氣機升降運轉秩序，方用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術散、二陳湯、保和丸等為基礎方劑?，F代醫學研究發現，健運脾胃類的中藥及復方制劑，除能改善臨床中焦失暢的癥狀外，還具有抗炎作用，如保和丸能降低食積小鼠的腸道細菌、乳酸菌及大腸埃希菌數量[5]，可以增強胃腸蠕動功能，兼具抗炎作用[6]；有學者以加味桔梗湯聯合保和丸治療支氣管肺炎，能減輕中醫臨床癥狀評分，增強免疫功能[7]。②以疏泄肝膽為核心，針對發熱伴情緒急躁或低落，口苦，不思飲食，上腹部脹滿，胸悶乏力，身體重滯，大便溏結不調，睡眠不實，舌紅夾紫，苔白膩或厚膩者，可予蒿芩清膽湯、逍遙丸、四磨湯、四七湯、四逆散等為基礎方[8]。蒿芩清膽湯是治療濕熱犯少陽三焦兼膽腑病變的溫病代表方[9]。研究顯示，蒿芩清膽湯可以改善血清輔助性T細胞1/輔助性T細胞2比例，降低粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子含量，發揮抗炎效果[10]。新冠肺炎常見的病機為邪伏膜原，中焦氣機郁阻，肺氣郁閉，治宜開達膜原，重視中焦氣機條暢[11]，以甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、達原飲等為基礎，分消走泄，宣上暢中滲下，宣暢氣機[12]，給邪氣以出路，在改善新冠肺炎患者癥狀的同時，還能起到阻止病毒進入宿主細胞及抑制炎癥因子等作用[13]。以少陽樞機不利為切入點治療熱病頗具價值。③以清化濕熱為核心，針對口干，口苦，口中異味明顯，小便黃赤，大便不通或黏滯不暢，周身疼煩不適，午后身熱較高，舌紅，苔黃厚膩者，以藿樸夏苓湯、六一散、二妙丸、三仁湯、藿香正氣散、當歸拈痛湯、黃連溫膽湯[14]等加減。濕熱一證常見于多種慢性炎性疾病中，如有學者應用三仁湯加減口服聯合清熱活血、軟堅散結類藥物外洗，治療復雜的淋巴結反應性增生導致的持續低熱，通過內外合治之法，體溫下降后未再反復[15]。應用通腑類方治療濕熱壅滯致中焦腑氣不通證，發現該類方既可以保護腸道黏膜，調節胃腸功能，改善腸道狀態，又抑制炎癥因子的釋放[16]，對退熱亦有幫助。

4 典型病例

范某，女，67歲。2014-08-02初診。主訴：肺炎后低熱1個月余。患者1.5個月前因受涼后發熱、咳嗽、咯痰，某三甲醫院診斷為“肺部感染”，住院治療2周，發病期間體溫最高38.5 ℃，應用頭孢曲松鈉聯合氨溴索靜脈滴注，經治療后，血常規及C反應蛋白(CRP)降至正常水平，咳嗽、咯痰癥狀消失后出院。出院后第3天開始，每于15:00～16:00出現低熱，體溫37.2～37.6 ℃，自行服用氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片(夜片)等感冒藥，汗出后體溫可降至37 ℃，次日午后體溫再度上升，反復至今已30余日。曾因低熱再次到經治醫院求治，復查血常規及CRP、胸部CT均無異常，予羅紅霉素口服1周，仍每日午后低熱?？滔拢壕袂氛?，口干，口苦，不思飲食，午后體溫37.1～37.5 ℃，發熱時周身輕微灼熱感，汗出黏滯微黃，四肢痠困乏力，小便黃，大便黏滯，睡眠不實，易醒，輕度煩躁，病后體質量下降3 kg，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦稍數。平素性情急躁，喜重口味。既往有原發性高血壓病史，常規服用降壓藥，血壓控制良好。西醫診斷：發熱。中醫診斷：低熱(濕熱中阻)。治宜健脾清熱化濕，和解退熱。予蒿芩清膽湯合碧玉散加減。藥物組成：青蒿12 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，柴胡10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，滑石12 g，青黛2 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，茯苓15 g，萊菔子6 g，景天三七12 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，14:00～15:00 1次，晚餐后1 h 1次。共7劑。囑監測體溫，清淡飲食。2014-08-09二診，藥后午后體溫降至37.1～37.3 ℃，期間有2天午后無熱，精神漸振，納食稍增，午后腹脹明顯，仍大便黏滯，排解欠暢，輕度煩躁，夜寐時間增加，舌苔黃膩漸化，脈弦。續以健脾清熱化濕、和解退熱之法。予蒿芩清膽湯合藿樸夏苓湯加減。藥物組成：青蒿15 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，藿香6 g，佩蘭10 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，厚樸6 g，萊菔子6 g，連翹10 g。共7劑。2014-08-16三診，藥后午后體溫僅1次37.3 ℃，精神漸振，納增，腹脹減輕，大便散，排解順暢，舌苔黃膩漸化，中根部明顯，脈弦。治宜清化濕熱，健脾助運，和解退熱。予蒿芩清膽湯合香砂六君子湯加減。藥物組成：青蒿15 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，太子參12 g，炒白術10 g，茯苓12 g，郁金10 g，丹參15 g，砂仁2 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，連翹10 g，合歡皮15 g，景天三七12 g。共14劑。2014-08-30四診，藥后午后低熱未再反復，精神爽利，知饑，無腹脹，大便軟，排解順暢，夜寐易醒，但醒后能再入寐，舌苔薄黃，中根部稍厚，脈弦。囑清淡易消化飲食，保和丸(仲景宛西制藥股份有限公司，國藥準字Z41021818)8粒，每日3次口服。1個月后隨訪，體溫正常，精神爽利。

按：本例患者為老年女性，平素性格急躁剛強，重口味，平素每遇情緒波動時口干口苦加重，大便常黏滯不爽?？芍伢w膽胃不和，中焦濕熱壅滯，氣機不暢。本次于暑熱之季發病，內生濕熱與外感濕熱相合，郁閉肺氣。診為肺炎后經抗感染治療，咳嗽、咯痰、身熱消退。出院后無復感因素，身熱再作，以午后身熱反復為特點，伴精神及食納異常，相關檢查陰性，復予抗感染治療，仍低熱。劉教授考慮濕溫發熱，脾胃肝膽不和，中焦濕熱是內因，治療中補液及較長時間抗感染藥物的應用，克伐正氣，中虛益甚。邪氣留戀于中焦，氣機進退失當，發為午后身熱。首診以蒿芩清膽湯為基礎，該方以健脾清熱化濕、和解退熱為法，方中青蒿苦寒芳香，清透少陽邪氣，黃芩苦寒清熱，并能燥濕，聯合碧玉散(滑石、青黛、甘草)清暑利濕，導熱從小便而去；加炒谷芽、炒麥芽、六神曲、萊菔子健運脾氣，柴胡解表退熱，景天三七清解肝熱，達郁安神。二診，胃納改善，苔膩漸化，熱勢下降，提示中焦氣機向暢，透熱外出有效，續予原法增加青蒿用量，去碧玉散，聯合藿樸夏苓湯，意在理氣化濕，疏表和中。且較前增加藿香、佩蘭、連翹、厚樸，化濕與透熱并進，透熱外出，分置濕與熱。三診時身熱幾近消退，胃納轉佳，排便較前爽暢，中焦氣機漸暢，唯舌中根部苔仍厚膩，恐再生病邪留戀，續予蒿芩清膽湯聯合香砂六君子湯加減，意在透解清化與健運并進，扶正以使濕無再生之源，加郁金、丹參、合歡皮，活血化瘀參以疏肝理氣，緩解土壅木郁，中焦澀滯之勢。四診以保和丸收功，意在宣暢中焦氣機，樞機流轉運行順暢，氣機升降出入歸于正化。

小結劉教授在針對病位在中焦脾胃疾病的治療中，注重經氣的流轉次序與疾病的關系。祛邪時，常于陽明經氣旺盛之時給藥，使藥力借經氣助邪外出。此外，疑難、慢性疾病常對患者造成的心理負擔，影響疾病的轉歸，注重怡情對宣暢氣機的作用，常選景天三七、綠萼梅、郁金、枳殼、合歡皮、佛手等疏解肝郁之品[17]。辨證辨病，根據患者感染后低熱午后發作的特點，結合素體狀況和治療經過，將恢復中焦氣機健運、助力少陽經氣流轉作為該病的治療靶點，實現了對感染后低熱的管理[18]。

(指導老師：劉永年)