孫遠征教授運用理脊-調神理論治療不寧腿綜合征經驗※

王 超 史夢迪 于天洋 王春霞

(黑龍江中醫藥大學2019級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)是一種睡眠障礙類疾病，是指夜間或休息時出現的肢體難以忍受的不適感，有活動下肢的強烈愿望，患者必須活動或大力敲打下肢從而使癥狀得以緩解。RLS具有明顯的晝夜節律性，臨床表現為雙側下肢有痠、麻、蟻走、蟲鉆、過電等異常感覺，常不能睡眠[1]。

孫遠征，主任醫師，黑龍江中醫藥大學教授、博士研究生導師，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，“孫遠征全國名老中醫藥專家傳承工作室”負責人。孫教授善用調神理論治療睡眠障礙、情志類疾病，臨床應用獨特的理脊-調神理論治療RLS效果顯著，結果如下。

1 病因病機

孫教授認為，RLS病因病機復雜，或因七情內傷，損傷正氣，導致肝腎虧虛，肝主筋，若肝血不足，筋脈失養，則肢體痠麻不仁，關節活動異常；腎藏精，腎精虧虛不能榮養經脈，則筋脈拘急。或因外感六淫，外邪入侵人體，且素體正氣虧虛，邪盛正衰，正氣不足以驅邪外出，而導致外邪久居脈中，進而發展為脈絡不通，肢體痠重，麻木不仁。因此，治療要全面把握病機，標本兼治。

1.1 神志不寧為本 RLS患者自述晚上難以入睡，且下肢異常感覺強烈，進而出現焦慮、抑郁情緒，反而加重RLS。《內科摘要》中對本病有“夜間少寐，足內酸熱。若釀久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐”的描述，可見本病與“神志不寧”密切相關。有臨床報道顯示，情緒對RLS患者影響很大，情緒會導致或加重RLS癥狀，焦慮、抑郁情緒會導致RLS發生，同時RLS也會加重焦慮、抑郁癥狀，形成惡性循環[2]。

1.2 筋脈失養為標 臥不安令臟腑功能紊亂，臟腑功能紊亂致氣血化生無源。肝藏血，氣血不足則肝失濡養，肝主一身之筋，肢體筋脈的活動賴肝血之所養，因此導致下肢肝經所循行部位產生異常感覺；腎藏精，先天之精與后天水谷之精皆藏于此，氣血化生無源則后天不濟，后天不足以滋先天，故致腎陰之不足，陰虛不能納陽，陽不入陰則目不得瞑，目不能暝則人不能靜，夜晚當靜不靜，夜寐不寧，心神無從得安，故發為肢體顫動，坐臥不安；《素問·靈蘭秘典論》指出“心者君主之官”，百官有疾，病在君父，因此五臟有疾，皆累于心，《素問·靈蘭秘典論》又指出“心者神明出焉”，心主神，神亂則形亂，臟腑功能失調，各失其職，不能濡養筋脈，而致本病發生；或因外邪內擾，人體無從祛邪外出，外邪久留經絡，筋脈不通，發為本病。綜上可見，RLS病位在筋絡，與心、肝、腎密切相關。

孫教授提出，RLS之本在于夜不能寐，神志不寧，標在于肝腎失調，筋脈失養。《本草綱目》指出“病有標本，治有緩急，急則治其標，緩則治其本”，《素問·陰陽大論》指出“治病必求于本”。因此，治療應標本兼治。

2 治療方法

2.1 謹守病本，重在調神 神是思維活動、精神意識，以及臟腑、津液、氣血活動的高度概括，也是人體生命活動之主宰。針刺之要，重在調神。《素問·移精變氣論》云“得神者昌，失神者亡”，闡述了“神”的重要性；《雜病源流犀燭》云“凡欲神之存乎舍也……而百疾不作也”，說明“神”安則身強體健，諸邪不侵，百病不生；《素問·湯液醪醴論》論述“精神不進，志意不治，故病不可愈”，可見神不寧則病不可愈，百病自生，“神”對于人體的健康與疾病的向愈至關重要。《靈樞·本神》指出“凡刺之法，必先本于神”，說明針刺治療本源在調神。孫教授認為，臨床一定要將“調神”原則貫穿治療始終，神不調，則病無從以安；神調，則諸病自減。

孫教授傳承全國名老中醫孫申田的理念，根據多年臨床經驗總結出“調神”理論，即選取調節神志的穴位并施以手法，同時調節臟腑經絡，進而治療相關疾病的理論，達到神安病解的效果[3-5]。孫教授認為，“神”可分為“腦神”和“心神”。調節“腦神”選百會、神庭及雙側本神穴。百會居人體至高正中之處，《道藏》載“天腦者，一身之宗，百神之會也”，《針灸大成》云百會“猶天之極星居北。為手足三陽與督脈之會”，百會位于人身最上，周圍各穴，羅布有序，總攝陽經全部之匯也，大有百脈朝宗之勢。百會又名三陽五會穴，為各經經氣會聚之處，所治甚廣，針刺百會可調節陰陽，通達氣血，寧神定志。《針灸穴名解》云神庭“在腦海前庭，為神識之所在”，乃足少陽膽經與陽維之會，內應于腦，治療神識諸病。《針灸穴名解》記載本神“善治驚癇、癲瘋、神不歸本等病，故名本神，尤神之本也”。《針灸大成》記載本神“主驚癇”，可見針刺本神可達調節“腦神”之效。針刺神庭、百會、本神穴可顯著增強患者的認知能力，改善患者情志[6]。根據現代醫學大腦皮層的功能定位在頭皮部的投影，神庭、本神所在區域的解剖位置相當手大腦的額極部，屬于情感區。針刺情感區對于治療精神類、情感類疾病臨床療效顯著，可有效緩解患者焦慮緊張情緒。孫教授同時采用“經顱重復刺激手法”，將針灸與手法共同產生的刺激量穿透顱骨，作用于大腦皮質的相應部分，進而增加大腦可塑性，起到調神益智、調節情緒的作用。有關心神，心者，五臟六腑之大主也，有統領臟腑、調暢情志之功。《靈樞·邪客》曰“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”，心包為心之門戶，心為君主之官，弗能受邪，心包代之。故選心經、心包經的神門、內關二穴寧心安神。明清溫病學派認為，神志疾病是由熱入心包或痰熱蒙蔽心包所致。手少陽三焦經主氣所生之病，內關為手厥陰心包經絡穴，絡穴可溝通表里兩經，故刺之可疏通兩經經氣，通調三焦之氣，調理氣血，疏布津液。《針灸甲乙經》言“失智，內關主之”，可見內關一直是治療神志為病的要穴。神門是心經腧穴，是心經輸穴、原穴，更是臟腑原氣留止部位。五臟有疾當取之十二原，心經有疾，神門必不可少；《經穴釋義匯解》認為神門為“心氣所出入之處”，可見針刺神門具有調節心經氣血的作用，補血養心，寧心安神。

所謂“調神理論”，重點有二，選穴僅為其一，然其重中之重乃是手法操作。孫教授認為，針灸的療效往往與“得氣”密切相關，而針灸所產生的刺激量與“得氣”的關系密不可分，但臨床常規針刺手段往往不能達到預期的針刺刺激量。孫申田老師的獨特手法“經顱重復刺激手法”是在頭針基礎上施以重復的提插捻轉手法，捻轉時間3～5 min，每分鐘200轉，使其積累一定的刺激量而產生一定的“針場”，可直接穿透高阻抗的顱骨，作用于大腦皮層而產生動作電位，從而達到對大腦精神活動的雙向調節作用[7]。孫教授在此基礎上進一步傳承并創新性發展，改良操作，追求得氣更佳、療效更佳的效果。具體手法：百會進針方向同常規進針，采用平刺，而神庭、本神則沿經脈上下各刺1針，達到增大刺激面積、增加刺激量目的，以上穴位均刺入約30 mm至帽狀腱膜下，并施以小幅度快速捻轉，最少達每分鐘200轉，每10 min捻針1次，每次捻針不少于2 min。孫教授強調，神庭、本神得到的針感要沿帽狀腱膜傳至百會，達到增強針灸“得氣”效果，長留針20 min候氣。而內關、神門施以捻轉瀉法，開心氣之郁結，使神志得舒。“調神理論”重在手法操作，對穴位的選擇并無一定之規，孫教授常說“寧舍其穴，不離其經”，因此除本神外亦可選擇眉沖，同理內關、神門也可選其他穴位代替，應遵循“治病必先本于神”原則，不拘泥穴位選擇。孫教授強調，針刺精髓在于手法的實施，對患者施加“經顱重復刺激手法”是針灸獲得療效的保障，同時留針時間與施術次數也是針刺治療中不可或缺的部分，一定要長留針，至少20 min，可有效積累針刺的刺激量，并在留針時適時捻轉針柄，施以手法。此與石學敏院士提出的“針刺手法量化”概念不謀而合[8]。

2.2 中西合參，夾脊治標 RLS之本在夜不能寐，神志不寧，標在臟腑失調，筋脈失養。本著標本兼治的思路，采取“調神理論”治療本病之本，而對于本病之標，孫教授將神經病學、神經解剖學與傳統針灸學結合，總結出“理脊理論”，創造性提出針刺下肢相應節段的夾脊穴與下肢體針相結合，臨床選取第2～5腰椎(L2～5)的夾脊穴并通以電子脈沖治療儀，配足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交、太沖，治療下肢感覺異常。

《素問·刺瘧》最早將夾脊穴定義為經外奇穴，分布在人體陽中之陽的背部。《承淡安中國針灸學》認為，夾脊穴位于背部督脈與膀胱經第一側線之間[9]。近代醫學研究夾脊穴歸經時常將其歸為督脈或足太陽膀胱經[10]。督脈總督一身陽氣，足太陽膀胱經之脈為一身陽氣之巨；督脈乃奇經八脈，五臟六腑之氣有余則皆注于奇經八脈中，五臟六腑之氣不足則奇經八脈之氣反哺之。足太陽膀胱經通于五臟六腑，五臟六腑之背俞穴皆位于足太陽膀胱經之上。因此，刺激夾脊穴可溝通督脈與足太陽膀胱經，激發機體陽氣，通調五臟六腑之氣，調整全身氣血運行[11-14]。根據腎-髓-腦軸理論，針刺夾脊穴可激發腎氣，充足腎精，濡養腦神，腦神既安，則氣血生化有源，故五臟六腑功能強健。肝腎兩經精血同源，且經絡相通，藏瀉互用，陰陽相資，故益腎則利肝。吳鞠通在《溫病條辨》云“八脈麗于肝腎,如樹木之有本也；陰陽交媾，胎前產后，生生化化，全賴乎此”。可見，肝腎榮則八脈榮，肝腎強則機體健。針刺夾脊穴可增強肝腎功能，使氣血兩盛，筋脈得養，下肢異常感覺得以消除[15]。

現代醫學神經系統研究認為，下肢運動感覺常由腰叢與骶叢支配，腰叢神經由第12胸神經前支的小部分、第1～3腰神經前支和第4腰神經前支的一部分纖維組成，腰叢發出的神經主要支配下肢大腿前部與小腿部的運動與感覺；骶叢神經主要有坐骨神經(腓總神經與脛神經)、臀上神經、臀下神經及陰部神經，支配大腿后部、肛周或鞍區的運動與感覺。孫教授選取L2～4作為施術部位，針刺L2～4夾脊穴可起到對下肢感覺運動異常的中樞調節作用[16]。下肢體針為常規針刺，選足陽明胃經原穴足三里，陽明經乃多氣多血之經，原穴是臟腑原氣停留部位，《針灸穴名解》認為足三里可治膈下、臍下、小腹、胯膝諸病。針刺足三里可調節臟腑平衡，治療下肢諸疾，調和氣血。選八會穴之筋會陽陵泉，《素問·脈要精微論》載“膝者筋之府”，陽陵泉為治筋病之會穴，舒筋活絡；懸鐘又名絕骨，八脈交會穴髓會也，益髓通絡，《針灸大成》載懸鐘“治療膝痛，筋骨痛而足不收”，屬足少陽膽經之穴，聯絡足少陽膽經、足陽明胃經及足太陽膀胱經，對肝、膽、胃、脾、脊柱、腦等多種疾病均有療效；三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會穴，凡屬肝、脾、腎三經有病皆可用之，三陰交同為脾經大穴，刺之滋陰安神，調神定志；太沖為肝經原穴，主調血，下行主降，清瀉肝火，疏泄下焦濕熱。且從中醫經絡理論的標本、氣街理論來看，太沖在四肢肘膝關節以下，是經脈本部即“脛氣街”所在，它通過經氣的運行與臟腑及頭面、軀干發生密切聯系。針刺太沖可達調理氣血、疏肝理氣作用。諸穴共用，益心安神，舒筋活絡，益氣活血。

3 典型病例

王某，女，53歲。2020-08-12初診。主訴：雙側下肢不適感6個月，加重1周。現病史：患者6個月前感覺下肢出現難以名狀的不適感，導致下肢不停活動，安靜狀態和夜間睡覺時加重，甚至不能入睡或從睡中驚醒，活動或敲打后不適感減弱。在外院診斷為RLS，服用安眠鎮靜類藥與多巴胺激動劑(具體藥物不詳)，癥狀雖改善，但仍時有發生。1周前因與他人爭吵，當晚入睡困難情況加重，腿部不適感增強。刻診：雙下肢嚴重不適感，神疲，納可，伴口干口苦，寐差，焦慮面容，小便可，大便2 d一行，脈弦細，舌淡,苔黃。其他檢查：匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分：13分；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分：20分；國際RLS評定量表(IRLS)評分：18分。西醫診斷：RLS。中醫診斷：不寐。證屬肝火擾心。治宜調神寧志，疏肝益腎。處方：選用華佗牌悅臻系列0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針，針具及穴位局部皮膚常規消毒。①囑患者仰臥位，取百會、神庭、本神(雙)。操作：百會進針方向同常規進針，平刺，神庭、本神沿經脈上下各刺1針，以上3穴均刺入約30 mm至帽狀腱膜下，并施以小幅度快速捻轉，最少達每分鐘200轉，每10 min捻針1次，每次捻針不少于2 min，留針20 min。選內關、神門直刺進針，捻轉瀉法，每10 min捻針1次，留針20 min。②取足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交、太沖，均直刺進針，進針深度15～25 mm，平補平瀉，以局部得氣為度，留針20 min。每日1次，每周治療5次。③囑患者俯臥位，取L2～4夾脊穴。操作：直刺進針，進針深度55～65 mm，得氣后接電子脈沖治療儀，選用密波，強度以患者耐受為限，通電20 min，每日1次，治療5次。首次治療后，患者自覺下肢不適感減弱。2020-08-19二診，患者自述睡眠較前好轉，精神佳，夜間下肢不適感減弱，驚醒頻率減少，二便調，仍口苦口干、焦慮，舌淡，苔黃，脈弦細。在初診選穴基礎上，加蠡溝，針尖向腳尖方向刺入，迎隨補瀉之瀉法，其余治法同初診，治療5次。2020-08-27三診，患者自述下肢不適感基本消失，夜間睡眠良好，無驚醒，口苦、焦慮改善，舌淡，苔白，脈弦。繼續二診方案治療，治療5次。2020-09-02四診，患者下肢癥狀消除，二便可，飲食佳，睡眠正常，無焦慮狀態，無口干口苦。舌淡，苔白，脈微弦。去蠡溝穴，其余治法同三診。治療1周后，患者自述無明顯癥狀，雙下肢不適感基本消除，睡眠佳，二便調，無焦慮狀態，舌淡，苔白，脈象正常。PSQI評分：5分；HAMA評分：8分；IRLS評分：7分。2020-12-02電話隨訪，患者癥狀未復發。

按：本例患者為53歲女性，《素問·上古天真論》載女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少”，腎氣衰竭，平素有不寐病史，加之與人爭吵，肝火上炎，上擾清神，神動不安，神失所用，臟腑失調，不能濡養筋脈，故發為下肢異常感顯著，入夜尤甚，不能入睡。診斷為RLS，治宜調神寧志，疏肝瀉熱。處方遵循理脊-調神理論，取百會、神庭、本神穴，施以特殊手法，安神定志；內關、神門開心氣之郁結，養心血，調心神；足三里為足陽明胃經原穴，胃不和則臥不安，針刺足三里可調中和胃，促進睡眠。陽陵泉為治筋病之會穴，患者臨床有下肢蟲走、痙攣不適癥狀，遂取陽陵泉緩解下肢不適感。患者腿部不適部位為膽經循行，循經以懸鐘為治。患者神疲乏力，證屬脾氣虧虛，針刺三陰交補益脾氣。患者口苦口干，脈弦，針刺太沖疏肝理氣，調腑定志。諸穴共用，既有調節臟腑功能之意，又存腧穴近治作用之功，諸癥自減。L2～4夾脊穴調節臟腑功能，溝通督脈與膀胱經，激發機體陽氣，使筋脈得養，下肢異常感覺得以消除。二診患者雖癥狀減輕，但仍有口干口苦、焦慮等癥狀，可見肝經之火未去，遂加刺蠡溝瀉肝經之火。蠡溝為足厥陰肝經別走足少陽膽經之絡穴，能通調二經之經氣，故見肝膽有病，可取蠡溝，瀉之能清利肝膽濕熱。針刺蠡溝時采用迎隨瀉法，針尖順著經脈運行的方向刺為補，逆著經脈運行方向刺為瀉。患者口苦口干，脈弦，為肝經火旺，故取瀉法。三、四診患者癥狀逐漸改善。治療過程中始終堅持“調神理論”，將“調神”貫穿治療始終，在“調神”同時應用“理脊”之法，重視夾脊穴應用，達理脊調腑之功，同時根據患者狀況對針刺穴位進行調整，對證施治，患者痊愈。

4 結語

RLS是與下肢深部運動、感覺相關的神經系統疾病，臨床表現為雙側下肢痠、麻、蟻走、蟲鉆、過電等異常感覺[17]。RLS發病機制至今尚未完全闡明，近年來研究表明與多巴胺傳遞不足、黑質部位神經元鐵儲備下降及脊髓功能異常有關，多數學者認為本病是由于局部組織血液循環障礙導致組織缺氧及代謝產物蓄積，使末梢神經感覺障礙或自主神經功能失調而成，如見于神經緊張、焦慮、抑郁患者。目前，臨床及實驗研究多提示黑質-紋狀體中樞性多巴胺系統功能紊亂導致中樞神經系統正常興奮抑制失調為其可能的病理機制，主要有血液循環障礙、內源性阿片釋放、多巴胺能神經元損害、鐵缺乏、遺傳等幾種假說[18-19]。現代醫學尚無治療RLS的特效療法，常用多巴胺類藥物及鎮靜催眠類藥物對癥治療[20]，易產生耐藥性，預后不良。

孫教授認為，RLS病因為神志不寧，神無從以安，致神失所用，臟腑功能紊亂，則肝腎功能不濟，筋脈失其所養，發為本病。因此，本病神志不寧為本，臟腑失調為標。治宜標本兼治，以安神定志、通調臟腑為治療大法。神安則臟腑功能得用，肝腎各守其職，筋脈得其濡養，癥狀自除，神安病減。孫教授臨證治療RLS謹守病本，中西合參，重在調神，夾脊治標，為治療RLS提供了新思路。

(指導老師：孫遠征)