中醫藥治療慢性萎縮性胃炎臨床研究進展※

尤 軼 魏睦新

(江蘇省泰州市中醫院中醫內科，江蘇 泰州 225300)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種由胃黏膜上皮、腺體反復損傷而形成萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚引起的常見消化系統疾病。中重度CAG不加任何干預則可能進一步發展至伴腸上皮化生(IM)或(和)上皮內瘤變(IN)，胃黏膜逐漸向早期胃癌轉化[1]。CAG患者主要表現有上腹部脹滿、隱痛不適等，或伴噯氣、嘈雜、反酸等非特異性消化不良癥狀。CAG發病機制與長期理化因素刺激下胃黏膜損害、膽汁反流、幽門螺桿菌(Hp)感染、自身免疫反應、長期精神情緒因素失調等存在一定關系。近年來，國內外學者對CAG防治方面基本達成了保護胃黏膜、抗膽汁反流、根除Hp、抗焦慮抑郁、中醫中藥等專家共識意見[2]，其中中醫藥治療CAG逐漸顯現出優勢[3-4]。茲將CAG中醫藥臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

CAG屬中醫學胃脘痛、胃脹、痞滿等范疇。《靈樞·邪氣臟腑病形》中首次記載“胃脘痛”病名，《素問·六元正紀大論》“胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”是關于胃脘痛的具體描述。關于CAG的病因概括為內傷飲食和“憂、喜、怒、思、悲、恐、驚”七情，以及痰濕、瘀血等內因。但CAG出現的胃痞、胃脹、噯氣、嘈雜、反酸等癥狀有自身的病因及病機特點，包括水飲、寒凝、濕郁、熱結、食積、瘀血等病理因素導致的脾胃升清降濁功能失常，氣機逆亂。劉啟泉教授認為，CAG病機主要為氣機郁滯、胃陰不足、胃內郁熱、脾氣不升4個方面[5]。患者先天稟賦不足、疾病及疲勞狀態、后天濡養喪失，導致脾胃氣虛，納運功能受損，中焦樞機不利，氣機失調而有氣滯；氣血生化乏源而致胃陰不足；或長期飲食不當、濕熱內生，日久氣陰兩虛、毒瘀交阻。故脾氣虛、胃陰虛、脾胃濕熱、氣滯血瘀是CAG主要病機特點[6-8]。

1.1 脾氣虛和胃陰虛 脾位居中焦，主運化，脾胃為氣血生化之源，后天之本。《素問·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，說明食物中營養物質、水谷精微的吸收和布散全身都賴于脾胃的傳輸及散精功能。眾多學者認為CAG本虛特點為脾氣虛和胃陰虛[9-10]，CAG病勢纏綿，病情遷延反復。葉麗紅教授認為，CAG發病根本是脾氣虛、胃陰虛，且貫穿疾病始終[11]。素體脾胃虛弱，或飲食偏嗜，或久服溫燥之品，耗傷人體胃陰，則機體脾胃升清降濁功能失常，病久胃失于濡養而致萎。李東垣《脾胃論》治胃強調升發脾胃陽氣，葉天士首創養胃陰之大法。

1.2 脾胃濕熱 飲食失節偏嗜，脾胃濕熱是導致胃脘痛的基本病機之一。明·秦景明《癥因脈治》提出“外感胃脘痛之因……若內有積熱，外遇濕熱，兩熱蒸釀，則熱壅胃口，亦成胃痛之癥”，明·虞摶《醫學正傳》載“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……妨礙升降，故胃脘疼痛”。楊振華等[12]對胃鏡及病理診斷的大樣本CAG患者從肝胃氣滯、脾胃濕熱、胃絡瘀阻等中醫證型進行分析，結果認為脾胃濕熱型患者幽門螺桿菌(Hp)感染率最高，達82.1%。

1.3 氣滯血瘀 氣血共同源于脾胃生化的水谷精微，氣血在生理病理上相互影響，同盛同衰，相互轉化。“氣血不和，百病乃變化而生”，氣血功能不和多導致疾病發生進展。脾胃氣虛無力推動血行，血行不暢日久形成血瘀。《類證治裁》載“胃脘當心下，主吸受飲食，若煩勞冷熱，致氣血痰食停瘀作痛”。CAG病機脾氣虛、胃陰虛為本虛，病情遷延反復，加之飲食不節、風寒濕熱等外邪及情志影響，多致患者氣滯血行不通，血瘀氣機不暢，日久寒凝、濕阻、食積、痰阻、血瘀病理產物膠結于胃，毒瘀交阻成標實[13-14]。

綜上，CAG患者病機為本虛標實，本虛與標實互為因果，本虛多指脾氣虛和胃陰虛，標實涉及濕熱、氣滯、血瘀等，脾氣虛加重導致血脈氣滯、濕熱痰瘀等蘊蓄體內，從而耗竭陰液不生，導致胃絡失于榮養而致萎[15]。其中，氣虛、毒瘀是疾病進展惡化為萎、癌毒的關鍵病理環節。

2 中醫治療

2.1 古方化裁 《傷寒論》認為，半夏瀉心湯治療中焦阻滯、胃腸不和型CAG，可起到平調寒熱、散結消痞作用，能緩解患者中氣虛弱、寒熱錯雜癥狀。劉華一教授臨床常以半夏瀉心湯加減治療脾胃寒熱錯雜證CAG，起到辛溫散結、清熱消痞作用[13]。《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見(2017年)》[16]中將CAG辨證分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證6種證型，辨證選方：①肝胃氣滯證選柴胡疏肝散；②肝胃郁熱證選化肝煎合左金丸；③脾胃虛弱證選黃芪建中湯；④脾胃濕熱證選連樸飲；⑤胃陰不足證選一貫煎合芍藥甘草湯；⑥胃絡瘀阻證選失笑散合丹參飲。曹雨佳[17]將60例脾胃濕熱型CAG患者隨機分為2組，治療組30例予半夏瀉心湯(藥物組成：姜半夏、人參、黃芩、干姜、炙甘草、黃連、大棗)加減聯合常規西藥治療，對照組30例予常規西藥治療，若合并Hp陽性患者均先予四聯療法治療14 d。結果：治療組中醫證候積分、胃鏡和病理療效均優于對照組(P<0.05)。高建華等[18]將60例CAG患者隨機分為2組，治療組30例予半夏瀉心湯治療，對照組30例予常規西藥治療。結果：治療組總有效率93.33%(28/30)，對照組總有效率70.00%(21/30)，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組中醫證候積分及胃黏膜病理積分均低于對照組(P<0.05)。李振華教授強調脾胃病“中焦如衡，以平為期”的治療理念，認為CAG中焦虛寒，是慢性虛損性疾病，治以小建中湯溫中補虛，緩急止痛[19]。勞紹賢教授治療CAG多以健脾益氣養陰為基本治則，常用四君子湯為基礎方[20]。黃穗平教授善用補土理論治療CAG，多以四君子湯、六君子類方、補中益氣湯、四物湯、黃芪桂枝五物湯、歸脾湯等氣血同治，溫補脾胃，補土扶正，調理氣機，恢復中土運化功能，最終逆轉CAG[21]。王順琴等[22]將74例伴Hp感染的CAG患者隨機分為2組，治療組37例予加味香砂六君子湯(藥物組成：黨參、茯苓、白術、木香、砂仁、陳皮、炙甘草、姜半夏)辨證加減聯合常規西醫四聯療法加摩羅丹治療，對照組37例予常規西醫四聯療法加摩羅丹治療。結果：治療組總有效率97.30%，對照組總有效率83.78%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后中醫證候胃脘痛、胃脹滿、反酸、噯氣積分低于對照組(P<0.05)。謝志剛等[23]將96例CAG患者隨機分為2組，治療組48例予四君子湯加味(藥物組成：黨參、茯苓、白術、炙甘草、木香、黃連、柴胡、厚樸、陳皮、白芍、半夏、莪術)辨證加減聯合雷貝拉唑鈉腸溶片治療，對照組48例予單純雷貝拉唑鈉腸溶片治療。結果：治療組總有效率93.75%，對照組總有效率77.08%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原比值(PGR)均高于對照組(P<0.05)；治療組上腹部脹痛、噯氣、頭暈等不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。賴嬋等[24]將130例脾胃虛寒型CAG患者隨機分為2組，治療組65例予香砂六君子湯加味治療，對照組65例予常規西藥鋁碳酸鎂片、奧美拉唑腸溶膠囊治療。結果：治療組總有效率90.77%，對照組總有效率75.38%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2 自擬方治療 《景岳全書》提到“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。國醫大師徐景藩根據CAG患者胃黏膜病理及不同化瘀藥的性味特點靈活選擇祛瘀藥物[25]。單兆偉教授根據中醫辨證，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，強調健運脾胃是重中之重，故治療選黃芪、黨參、白術等，多加用白花蛇舌草、腫節風，認為此二味藥合用能控制胃黏膜上皮和腺體萎縮，甚至逆轉癌前病變[26]。國醫大師路志正通過臨床觀察，認為胃陰不足、氣陰兩虛證為CAG主要證型，強調顧護胃氣，不可劫陰，其用藥輕靈，多采用益氣生津、酸甘涼潤中藥太子參、山藥、白術、玉竹、麥冬、白芍、烏梅、甘草，使胃酸自生，津液自復[27]。王邦才教授分析CAG患者病因以胃陰不足為根本，故臨證選取甘涼濡潤之品鮮石斛、北沙參同用，一來柔養，二來清降，養陰生津之力顯著，胃陰充足，則通降之力恢復正常[28]。王玲玲等[29]將80例CAG患者隨機分為2組，治療組40例予益氣清熱活血方(藥物組成：生黃芪、黨參、炒白術、姜半夏、莪術、丹參、柴胡、郁金、白花蛇舌草、香茶菜、薏苡仁、甘草)聯合西藥胃黏膜保護劑、促胃腸動力藥和葉酸等對癥治療，對照組40例予單純西藥對癥治療。結果：治療組總有效率90.0%，對照組總有效率72.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療組治療后胃黏膜病理活檢評分均低于對照組(P<0.05)。說明益氣清熱活血方聯合西藥治療CAG能改善患者臨床癥狀，同時有效逆轉胃黏膜病理變化。國醫大師朱良春應用胃安散(藥物組成：生黃芪、潞黨參、山藥、枸杞子、蒲公英、制莪術、玉蝴蝶、刺猬皮、三七、白及、徐長卿、雞內金、炒薏苡仁、仙鶴草、生白芍、炙甘草)治療CAG病情穩定后期患者，黃芪、黨參增強機體免疫力；山藥、枸杞子兼補先后天；蒲公英兼具清胃、消瘀、鎮痛三大功效；仙鶴草、刺猬皮化瘀和血止血；三七抗腫瘤。長期服用胃安散，以達根治目的[30]。孫洽熙教授應用調中下氣湯(藥物組成：茯苓、炒白術、炒白芍、法半夏、郁金、半枝蓮、桉樹葉)隨證化裁治療CAG，有健脾疏肝、理氣和胃、升清降濁之效[31]。張玉磊等[32]將80例CAG患者隨機分為2組，治療組43例予疏肝健胃湯(藥物組成：黨參、丹參、川楝子、烏藥、白芍、白術、茯苓、法半夏、蒲黃、五靈脂、柴胡、雞內金、炙甘草)治療，對照組37例予常規西藥抑制胃酸、保護胃黏膜、促進胃腸動力對癥治療。結果：治療組中醫證候胃脹、胃痛、脅肋脹痛及反酸積分低于對照組(P<0.05)。曾微微等[33]將96例CAG患者隨機分為2組，治療組48例予健胃益脾湯(藥物組成：茯苓、生黃芪、白芍、黨參、炒白術、桂枝、炒香附、莪術、柴胡、枳殼、炙甘草)辨證加減治療，對照組48例予摩羅丹治療。結果：治療組中醫證候胃痛、胃脘痞悶、納差、反酸、大便異常、倦怠乏力積分低于對照組(P<0.05)；治療組胃竇大小彎、胃體大小彎、胃角病理萎縮與IM積分較對照組明顯改善(P<0.05)；治療組胃炎分期標準(OLGA)評分、IM標準(OLGIM)評分均低于對照組(P<0.05)。段乾中等[34]將50例脾胃虛寒型CAG患者隨機分為2組，治療組25例予溫胃散寒湯(藥物組成：高良姜、香附、生半夏、炒白術、黨參、干姜、炙黃芪)加減治療，對照組25例予常規西藥奧美拉唑腸溶膠囊治療。結果：治療組總有效率96.0%，對照組總有效率76.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組患者治療后消化不良、上腹飽脹、乏力、口干苦等癥狀較對照組明顯改善。

2.3 中成藥治療 劉云華[35]將100例CAG患者隨機分為2組，治療組50例予參芪顆粒聯合常規西藥奧美拉唑腸溶片、阿莫西林膠囊治療，對照組50例予常規西藥治療。結果：治療組胃動素(MTL)水平及免疫功能指標均較對照組改善明顯(P<0.05)。江明萬等[36]將100例CAG患者隨機分為2組，治療組50例予延參健胃膠囊治療，對照組50例予三九胃泰顆粒治療。結果：治療組總有效率86.0%，對照組總有效率62.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.4 針藥結合療法 喻學春[37]將68例寒濕氣滯型CAG患者隨機分為2組，治療組34例在厚樸溫中湯(藥物組成：姜厚樸、橘皮、草豆蔻、茯苓、木香、干姜、生姜、炙甘草)口服基礎上聯合艾灸中脘、神闕、氣海穴，對照組34例予厚樸溫中湯治療。結果：治療組胃痛、痞滿、噯氣、納差等臨床癥狀改善情況均優于對照組(P<0.05)；胃鏡檢查證實黏膜修復方面也優于對照組(P<0.05)。

3 結語

《內經》曰“上工治未病，不治已病，此之謂也”。中醫藥干預和治療CAG屬于對胃癌的一級預防(病因學預防)和二級預防(早期診斷和早期治療)，對CAG的治療體現了“未病先防”的中醫特色思想，而針對IM及異型增生的治療則又加入中醫“既病防變”的中醫理論。中醫“從脾虛論治”針對脾胃虛弱的病機提出健脾益氣的基本治療大法，體現“防微杜漸”。

目前，中醫治療CAG尚未形成統一的認知，治療方法也呈現一定差異，在后續研究中重點關注CAG統一辨證分型及疾病遠期療效。盡管中醫藥治療CAG臨床文獻總結很多[38-39]，但在動物實驗方面及分子生物學方向對單味中藥成分研究及復方制劑研究仍有待進一步完善，需在后續研究中重點關注。對切實有效治療CAG的單味中藥及復方制劑應加強臨床推廣，切實落實到早期防治，采用中西醫結合療法，定期復查胃鏡下黏膜及活檢病理變化，采取有效措施，發揮中藥扶正抗邪功效，提高治療效果。