喻閩鳳教授治療兒童過敏性紫癜腎炎經驗

黃爍佳，喻閩鳳，林 雁，張超虹

(廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518000)

過敏性紫癜是免疫復合物沉積機體內微小血管而介導的一種全身變態反應性小血管炎癥，其病損可累及皮膚、胃腸道及腎小球等，出現皮膚紫癜、腹痛等臨床癥狀。國內報道約30%～60%的患兒會繼發腎損，演變成腎型紫癜，即過敏性紫癜腎炎，其中進展至腎衰竭的患兒則甚至可達14.8% ～21.0%[1]。紫癜腎炎的失時防治則很可能會導致預后不良。為了治療紫癜腎炎，迄今現代醫學在臨床上多推薦對癥支持、激素及相關免疫抑制劑。然而，尚無臨床循證證據能夠證明，使用糖皮質激素能夠延緩過敏性紫癜腎炎的病情進展。另外，現存運用激素聯合免疫抑制劑治療以提升預后的臨床報道亦多存在證據上的不足[2]。可見現代醫學有關過敏性紫癜患兒的早期腎損預防，以及確診過敏性紫癜性腎炎患兒的轉歸預后管理之上，仍有巨大的研究進展空間。反言之，中醫在過敏性紫癜腎炎防治領域上卻具有獨到優勢，迄今多報道證實——中醫藥的參與能夠明顯控制皮膚紫癜、蛋白尿、血尿、保護腎臟功能，并能改善患者體質。對比單純西醫治療，多臨床報道證實療效優勢顯著，還能在很大程度上有效規避激素或免疫抑制劑的不良反應，中醫藥參與治療過敏性紫癜腎炎在實際踐行中具有巨大潛力[3-4]。

喻閩鳳教授乃廣東省名中醫，師承于“國家名老中醫藥專家學術經驗繼承”導師趙紀生，從事兒科臨床30余年，對防治過敏性紫癜性腎炎有著豐富臨床經驗及獨到見解，其學術思想運用于過敏性紫癜腎炎臨床，能有效消除血尿及蛋白尿，達到較純西藥常規治療更穩定、持久、可靠的臨床療效[5]。其在曉貫中西醫療法優劣勢的基礎上，將紫癜性腎炎此類疾病的癥證歸類及方藥施治均靈活有效的融會及貫通，于臨床上應用療效顯著，治驗無數。筆者有幸于跟診中耳濡目染，收獲良多，現將喻閩鳳教授治療兒童過敏性紫癜性腎炎經驗理論總結如下。

1 病因病機

中醫古籍并無“紫癜性腎炎”一病，依據臨床主要癥狀表現，過敏性紫癜性腎炎可歸屬到中醫“血尿”“水腫”“尿濁”等范疇[6]。而據現代醫學研究表明，過敏性紫癜的發生與溶血性鏈球菌、肺炎支原體等感染以及疫苗接種，食物、藥物過敏等引起的變態反應有關[7]。發病機制雖未完全闡明，但多年研究發現本病的發生與IgA介導的免疫反應有關:輔助性T細胞Th1和Th2失衡[8-9]，自身抗體、黏附分子及細胞因子[10]等與發病密切相關，而血管內皮素、NO及嗜酸性粒細胞[11-12]與過敏性紫癜腎損害有一定關系。近年的研究表明凝血機制在過敏性紫癜及紫癜性腎炎的發生發展中起重要作用，主要出現血液的高凝狀態，凝血和纖溶因子異常表達導致的高凝狀態參與紫癜腎炎的發生與發展，導致器官硬化及纖維化[13]。喻閩鳳教授認為，過敏性紫癜易發展至紫癜腎型，多因實熱邪擾，熱勢燔炎，熱毒由外深入下焦，使腎絡受其擾動，若《景岳全書血證》所言:“蓋血動者多由于火，火盛則逼血妄行。”[14]此時病位主要在營血分。當病勢轉輕，熱邪則多伏轉于營衛之間，臨證多見虛實夾雜，實乃患兒先天不足，故病癥遷延難愈。脾主運化水谷，腎主藏精泄濁，過敏性紫癜性腎炎可見蛋白尿、腎性貧血及機體營養不良等癥，都與脾腎兩臟失責密切相關。喻閩鳳教授強調，先后天強弱程度對該病預后轉歸有著至關重要的作用。另外，針對過敏性紫癜性腎炎易遷延反復的問題，現代醫學研究表明與多種致病因子沉積在腎小球毛細血管以致基膜、系膜增厚，最終導致腎間質纖維化改變相關。故喻閩鳳教授認為此類“微積聚狀態”產生的原因，不外濕、濁、瘀、毒，因久病入絡，糾纏隱蔽于細微脈絡間而致使邪綣難祛[15]。臨證時常需識此。

喻閩鳳教授總結本病病因為外感風濕毒邪，內責脾胃濕熱，內外相合則為病。病機離不開熱、濁、瘀、虛四字，辨證應著重辨患兒狀態之虛、實、標、本，并應注意到過敏性紫癜發展至紫癜腎型過程中，細微脈絡中錯雜病理產物的形成。

2 臨床診治思路

2.1 著重清熱，祛邪有法 喻閩鳳教授多年臨床總結，過敏性紫癲發生發展過程中，熱象常貫穿始終，且以實熱之象多見，故治療時應注意以清熱為要，病勢急驟當清實熱，病勢纏綿則虛實同兼。此病急性發作時患兒四肢、軀干多見新發散在點狀斑疹、甚至彌漫大片狀斑，若發展為腎性紫癜，尿檢可見血細胞、蛋白等，喻閩鳳教授辨此階段當以營血分實熱為主證，故法當以清血分熱為主，方以犀角地黃湯進行加減化裁，藥用水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、小薊、青黛、茜草等。后在此病自然轉歸之中，患兒皮膚斑疹雖色澤轉淡甚至隱退，但因病勢纏綿，蛋白尿、血尿常常未能完全轉陰，病情難于穩定，每因感冒、勞累則易致皮膚紫癜復發。臨床可見咳嗽、口干舌燥、大便秘結等。此乃熱邪留戀于營衛之間，一旦外傷勞形則正氣易損，余邪復燃，傷營動血再發瘀點瘀斑、血尿等癥，治療上不可忽略清熱之法，需虛實同兼，選藥多用知母、黃柏、桃仁、地榆、蘆根等。

2.2 重視培本，健脾固腎 “邪之所湊，其氣必虛。”喻閩鳳教授發現臨床多見紫癜患兒苔膩舌象，脾腎兩虛生濕當為兒童過敏性紫癜病情發展的主因。小兒體質特點有生理上的先天不足:一為脾虛[16]，脾胃功能薄弱則精血虧虛、脈道不實；兼脾為肺母，衛表不固則易感受時毒風熱；脾虛易積，則易蘊熱成毒，迫血妄行。二為腎虛:腎元不足，血氣衰弱，則后天難充；腎氣虧虛，腎之封藏失職，則精微外泄。因此為了提高預后，喻閩鳳教授治療過敏性紫癜腎炎多兼顧健脾固腎，臨床藥用多選二至丸加減:女貞子、旱蓮草、菟絲子等。并善于使用黃芪，取黃芪溫陽、益氣、固表、調營、利水、生津之功，從而達到補腎元、益脾腎、扶正氣，化濕濁、解瘀毒、祛邪氣多能之效[17]。

2.3 頑邪在絡，取藥專攻 熱邪煎灼津液，血運不暢則易生瘀；脾腎兩虛為本，水液欠運生濕則易化濁；正氣不足，邪氣留戀則易蘊毒。瘀、濁、毒等各類病理產物隱蔽于微細之間，頑固難祛，逐漸壅塞腎絡，長期以往自然預后不佳。因此喻閩鳳教授強調，瘀、濁、毒等病理產物的產生與堆積會貫穿過敏性紫癜發生發展全程，也是病情加重的病理因素，臨證處方時切不可輕視之，當取專藥以達搜邪之功。兼顧本病特點，配藥選方中應合理選用化濕、清熱、祛瘀、利濁同功之品，臨床喜用白花蛇舌草、鬼箭羽、貓爪草、土茯苓等。

2.4 取象比類，善取藥物風木之性 喻閩鳳教授指出，無論是紫癜腎患兒先天的體質特點，抑或是其正發病時的病理狀態，都可取象比類為重濁之象，用藥擬方時可佐風藥。所謂風藥，特指一類藥力辛散，可起醒脾散滯， 疏肝解郁之效的藥物，在各類腎炎治療中都可起到獨特的作用[18]。結合《內經》五行學說及“取類比象”的思維方式，“木曰曲直”所強調的是人體肝臟、膽腑喜條達的特性，另外根據軸輪理論甲木膽、乙木肝之描述:“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圓運動”[19]，風藥在腎病治療組方中的作用特點，便在于“少陽春升之氣升則萬化安”[20]。喻閩鳳教授臨證用之便為取其風木生機升發之意、借其祛風、除濕等輕薄清靈之功:刮風搜絡，則能和營通脈，從而散去腎絡之瘀；祛風勝濕，則能氣機通暢和煦，從而達到轉運樞機之效。臨床上用藥多選徐長卿、青風藤、腫節楓等。

3 典型病例

鐘某，男，3歲11月，因“雙下肢皮疹1月余，再發2 d，發現尿蛋白18 d”于2018年4月8日入院。2018年3月初患兒出現雙下肢淡紅色皮疹，當時未予重視，至2018年3月21日皮疹加重，出現腹痛，與當地醫院查血常規:白細胞29.38×109/L，中性粒細胞25.14×109/L;尿常規:尿蛋白()，入院予“甲潑尼龍琥珀酸鈉”等對癥治療后好轉出院。2018年3月29日于他院門診查尿常規:尿蛋白(±)，予口服“西替利嗪，復方甘草酸苷”，2018年4月1日復查尿常規:尿蛋白()，尿紅細胞()。2018年4月3日來我院門診查尿常規:尿蛋白()，尿紅細胞:142個/μl，予中藥口服(具體不詳)，2018年4月6日患兒復現雙下肢皮疹，遂來深圳市中醫院入院治療。西醫診斷為過敏性紫癜混合型，紫癜性腎炎。刻下癥見:雙下肢散在鮮紅色皮疹，對稱性，無瘙癢，無發熱，輕度咳嗽，無痰，無腹痛，無尿血便血，舌紅苔薄白，二便調。辨證為熱毒亢盛，血熱妄行。處方以犀角地黃湯加減，用藥為水牛角(先煎)20 g，赤芍、牡丹皮、紫草各6 g，白茅根15 g，青黛3 g，生地黃、小薊、荷葉、茜草、徐長卿、蠶砂、土茯苓、北劉寄奴、白花蛇舌草各10 g，配合靜滴熱毒寧針劑10 ml/支(國藥準字Z20050217)，0.3～0.5 ml/次，1次/d靜脈點滴；丹紅注射液10 ml/支(國藥準字Z20026866)，0.5 ml/次，1次/d靜脈點滴及西醫對癥治療。2018年4月19日皮疹即已消退，尿蛋白亦轉陰，出院。

2018年4月25日因食牛肉復發皮疹來診，刻下患兒咳嗽流涕，小便量減少，伴輕度浮腫，舌暗紅，苔薄白膩，查尿常規:尿蛋白()，隱血()，守前方加連翹、荊芥穗各5 g，去蠶砂、土茯苓、北劉寄奴、白花蛇舌草，共5劑，水煎服，每日1劑。

2018年5月11日復診皮疹已退，小便量正常，察舌紅苔薄黃膩，查尿常規示:紅細胞:27個/μl，尿蛋白陰性，隱血()，守前方去連翹、荊芥穗，共五劑，水煎服，每日1劑。后繼給方:黃芪、女貞子、旱連草、菟絲子、白花蛇舌草、桃仁、地榆、貓爪草、劉寄奴、蘆根、知母、黃柏，治療5月余以鞏固療效。

按:此小兒過敏性紫癜初起時，皮疹癥狀較輕，因未能及時截斷病勢，迅速醞熱入絡，發展成血熱型紫癜，病邪入里，傷及腸腑、腎絡，故并發腹痛、急性腎損等。急性發作期亟需清熱解毒，涼血止血，擬方以犀角地黃湯加減，配祛瘀利濕之藥如土茯苓、小薊等。后患兒好轉出院，不慎感邪則易復發皮膚紫癜，伴尿檢異常。考慮此病遷延，乃因脾腎氣虛為由，故治療除清熱涼血外，需兼顧益腎健脾之法，以固其本，扶正驅邪，整體調節，系統鞏固，從而有效防止患兒的病情反復[18-20]。

4 結 語

結合HPS患兒特殊的生理、病理特點，喻閩鳳教授認為，治療上應充分發揮中醫藥的優勢，以期能夠為臨床提供更多新的實踐思路。另外，預后同時講究患兒日常生活習慣的調養，確診患兒3月內應忌劇烈跑跳，嚴格控制飲食，忌食肉類海鮮，從而避免紫癜復發。