基層醫療機構患者安全文化量表結構的初步探索*

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院(430030)夏仕笑 胡銀環 魯春桃 程思雨 鄧 璐 訾春艷 張 銳

【提 要】 目的 制定符合目前我國基層醫療機構的患者安全文化量表。方法 運用文獻分析法和專家咨詢法設計出量表的維度和條目。結果 兩輪專家咨詢表的回收率分別為85.71%和83.33%，權威系數分別為0.75和0.74。根據兩輪專家咨詢問卷的統計分析結果及專家的意見，初步形成了包含7個維度38個條目，采用Likert 5分法進行計分的量表。結論 應用專家咨詢法設計出基層醫療機構患者安全文化量表，為評估基層醫療機構的患者安全文化提供了科學依據，為正式量表的形成奠定基礎。

患者安全文化是醫療服務質量的重要方面，也是全球高度關注的問題[1-4]。由于醫療過程中的不安全行為導致的不良事件是全球發病率和死亡率的主要原因[5]，因此改善醫療機構患者安全文化十分重要。利用患者安全文化測評工具追蹤患者安全文化情況，可以幫助管理者更加全面地評價機構內部患者安全現狀，實現不同機構或不同部門患者安全文化的比較、評價并制定相應干預措施、提高安全意識[6]。

關于患者安全文化的研究，國外主要基于醫療機構層面的測評工具研究，探索醫療機構的患者安全文化現狀[7]。與國外相比，我國對患者安全文化的研究起步較晚。目前開展患者安全文化測評的單位主要集中在三級醫院，少部分對二級醫院開展了實踐研究，真正意義上的基層醫療機構患者安全文化的測量尚未發現[8]。而基層醫療衛生機構承擔著基本的醫療衛生服務，是新醫改的重要內容[9]。患者安全在基層醫療衛生機構中處于薄弱環節，也是提升其服務能力的重要保障[10]。本研究主要采用專家咨詢法開發我國基層醫療機構患者安全文化量表，并制定量表使用說明，為發現基層醫療機構中的患者安全文化問題，制定具體的患者安全文化改進策略，創造安全的就診環境，提升基層醫療機構的患者安全意識提供重要參考。

研究方法

1.文獻研究法

通過分析文獻對患者安全文化測評工具進行比較，借鑒曼徹斯特患者安全框架(Manchester patient safety assessment framework，MaPSaF)并結合我國基層醫療機構的實際，最終確定的條目池共有9個維度：質量承諾、患者安全首要性、患者安全感知與報告、安全事件調查、從錯誤中學習、開放性溝通、人力資源管理、安全教育培訓、交接和團隊合作，共計55個條目。

2.專家咨詢法

(1)專家確定 本研究為制定基層醫療機構患者安全文化量表，選擇了涉及醫院管理、醫療質量改進、患者安全文化等領域的21名專家發放調查問卷，實際回收18份。實際參與咨詢的專家基本情況見表1。

表1 專家的基本情況

(2)專家咨詢問卷制定 問卷在文獻研究和專題小組討論的基礎上自行設計。第一輪專家咨詢表包括4個部分：咨詢專家的基本信息；對維度的重要性進行評分并給予相應意見；條目的重要性；專家判斷的依據。依據第一輪專家咨詢的意見進行整理和分析，同時制定第二輪專家咨詢表，共包括3個部分：咨詢專家的基本信息；維度和條目的重要性；專家判斷依據。專家采用5級評分法(1～5分)判斷指標的重要程度，分數越高表明越重要，同時也可在空白處提出其他意見。

(3)評價方法 專家積極程度系數，以專家咨詢表的有效回收率表示，一般認為，回收率在70%以上，專家的積極性較高。

專家權威程度系數(Cr)，從咨詢的可靠性方面分析咨詢結果，主要依據專家咨詢表中(專家判斷依據)的數據進行分析，根據專家作出判斷的依據(Ca)和專家對咨詢話題的熟悉程度(Cs)。本研究中的Ca來源于理論分析、實踐經驗、同行了解和直覺，其賦值如表2[11]。Cs量化分級為5級：不了解、了解、熟悉、比較熟悉、非常熟悉，其對應的分值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。最后將熟悉程度和判斷依據值求平均即為每位專家的權威系數Cr=(Ca+Cs)/2，一般超過0.7顯示權威系數好。

表2 專家判斷依據賦值表

專家意見集中程度系數，主要是分析每個條目專家意見的集中情況，通過計算每個條目重要性的平均值、變異系數以及滿分比，將其與對應的臨界值進行比較。所謂滿分比即某一條目評分為5分滿分的專家數除以總的專家數。平均值、變異系數、滿分比的臨界值計算如下：計算各條目平均值的算術均數及標準差，算術均數減標準差即平均值的臨界值，條目平均值高于此值時入選；計算各條目的變異系數的算術均數及標準差，變異系數的臨界值為算術均數加標準差，得分低于此值時入選；計算各條目滿分比的算術均數及標準差，算術均數減標準差即為滿分比臨界值，條目滿分比高于此臨界值時入選。若一條目被以上3種指標中的2種刪除，則考慮刪除。

專家意見協調程度系數，主要是考慮到專家評分極端值對結果的影響，對專家評分的協調程度進行顯著性檢驗，采用卡方檢驗確定協調系數是否有統計學意義。并計算具體的協調系數值，一般協調系數在0.3～0.5波動為宜，值越大，則表明專家意見一致性好，協調性越好。

結 果

1.專家咨詢結果

(1)專家積極系數 第一輪專家咨詢共發放21份咨詢表，回收了18份，專家積極系數為85.71%；第二輪咨詢向第一輪回收問卷的18名專家繼續發放了第二輪咨詢問卷，回收問卷為15份，專家積極系數為83.33%。因此可以認為專家比較關心本研究，積極性高。

(2)專家權威程度系數 第一輪專家咨詢中專家判斷依據的系數為0.86，專家熟悉程度的系數為0.63，專家權威程度系數為0.75；第二輪專家咨詢中專家判斷依據的系數為0.84，專家熟悉程度的系數為0.64，專家權威程度系數為0.74。兩輪專家咨詢中Cr≥0.7，可以認為本研究專家權威程度較高。

2.量表的維度框架

分析目前國內外患者安全文化量表，結合我國基層醫療機構的實際，初步確定了本量表的維度。根據第一輪專家咨詢結果，將“安全事件調查”與“從錯誤中學習”合并為“患者安全改進”；將“人力資源管理”與“安全教育培訓”合并為“患者安全培訓”；將維度的順序按照安全文化內、中、外三層的特點進行排序。最終確定的量表包括7個維度：患者安全首要性、患者安全培訓、患者安全感知與報告、患者安全改進、開放性溝通、團隊合作與交接、質量承諾。

3.量表的條目確定

在參考國內外患者安全文化量表條目設置的基礎上，結合我國基層醫療機構的患者安全文化現狀基礎上，初步確定量表共包括9個維度、55個條目。根據第一輪專家咨詢的結果，對條目進行修改，修改情況見表3。

表3 第一輪專家咨詢條目修改情況

在第一輪專家咨詢后對量表進行修改整合，形成第二輪專家咨詢量表，并進行第二輪專家咨詢。通過計算，將各條目的臨界值(表4)與對應值相比較，綜合考慮專家意見對量表進行修改。修改情況如下：A1修改為“領導的行為表明患者安全是我們機構優先考慮的問題”，A3修改為“當我們科室出現診療意見分歧時，我們的決策通常都是基于患者安全的角度”；B3修改為“我們機構開展新流程、新業務會開展執業人員的培訓”，B4修改為“我們機構會持續考核我們的操作和診療流程”，B5修改為“我們機構開展的員工培訓降低了患者安全事件發生的頻率”。合并C2和C3，并增加一個新條目：“當我發現患者安全方面的隱患時，會主動及時匯報給相關部門和人員”；刪除D4；刪除E2，新增一個條目：“我們與患者之間的有效溝通減少了安全隱患”。刪除F1、F4，新增“在其他科室人手不夠時(突發緊急情況等)，我們會進行協助”；刪除G8。經過兩輪專家咨詢，根據專家意見，制成了基礎的基層醫療機構患者安全量表，包括7個維度38個條目。

表4 各條目的專家集中程度判斷指標臨界值

4.量表的評分方式

本量表(表5)所采用的條目計分方式為Likert 5級計分法，由基層醫療機構醫務人員、管理人員、醫技人員從中選擇1個最符合自己的選項并在其上打鉤。“極不同意”表示該描述與所在機構的患者安全文化完全不相關，完全不同意該描述；“極同意”表示該描述與所在機構的患者安全文化完全吻合。在計算時，正向條目從“極不同意”至“極同意”賦值為1～5分，反向條目則反之。計算每個機構的患者安全文化得分時，維度的得分為該維度下所有條目得分的平均值，而量表的總分即為所有維度得分的平均值。分析該機構的患者安全文化存在的問題時，主要分析每一條目的積極率，即選擇“同意”與“極同意”的比率，然后計算每一維度“同意”與“極同意”的平均比率，若該維度積極率超過75%，則認為該機構在這一維度表現好，積極率越高，體現為本機構患者安全文化在該水平越高。若某維度在“不同意”與“極不同意”中有50%的占比，則認為是需要改進的區域，占比越高，則認為越需要改進，而反向條目則相反。

討 論

本研究結合我國基層醫療機構的特點和實際情況，通過前期的文獻研究和專家咨詢對量表條目進行收集和篩選，針對基層醫療機構中存在的人員不足、基礎設施條件較差等情況初步形成患者安全首要性、患者安全培訓、患者安全感知與報告、患者安全改進、開放性溝通、團隊合作與交接、質量承諾7個維度和38個條目構成的針對基層醫療機構患者安全文化量表。

表5 基層醫療機構患者安全文化的初步量表

國內外關于初級保健機構患者安全文化測評的工具主要有國內的李洋等[12]制定的針對綜合性醫院醫護人員的患者安全文化測評工具和黃宵[13]設計的醫院安全文化測評工具等。真正關于基層醫療機構的患者安全文化測評工具尚未發現[8]。國外主要有英國曼徹斯特大學開發的針對初級保健機構的曼徹斯特患者安全框架和Verbakel等[14]針對基層醫務人員開發的患者安全文化氛圍量表等。本研究借鑒曼徹斯特患者安全文化測量工具并結合專家咨詢法，在曼徹斯特框架基礎上合并“安全事件調查”與“從錯誤中學習”，新增“患者安全改進”，增強了患者安全事件調查的連貫性；將涉及人力資源的維度“人力資源管理”與“安全教育培訓”合并為“患者安全培訓”；并對7個維度進行排序，使量表易于理解和調查。創新性地將醫護人員、醫技人員和管理人員納入調查對象，改變了傳統的以醫護人員為單一調查對象的研究現狀，豐富了我國醫療機構患者安全文化測評工具，為評估基層醫療機構的患者安全文化提供了科學的依據，為正式調查問卷的形成奠定基礎。

由于本研究所設計的量表還處于初步開發階段，未經過實證調查。接下來將應用該量表進行現場調查，收集數據進行條目篩選，以期對指標體系進行進一步的整理，并驗證其信度和效度，力求準確測量基層醫療機構的患者安全文化。