影像醫學在胰腺外傷患者診斷及介入治療中的應用進展

張健,畢學娜,李欣原,蘇海（.天津市北辰區中醫醫院,天津 300400;.天津市北辰醫院,天津 300400）

胰腺外傷在腹部臟器外傷中發病率并不高，這主要與胰腺解剖學位置較深且隱蔽有關，但受腹膜屏蔽作用等多重因素的影響，胰腺外傷患者癥狀出現較為遲緩且不典型，并且大部分胰腺外傷多合并其他部位的嚴重損傷，單純胰腺外傷發生率極低，這也給臨床早期快速診斷與治療帶來極大難度[1]。剖腹探查仍為診斷胰腺損傷的金標準，既往臨床對于高度懷疑一線損傷的患者原則上應行剖腹探查，但其醫源性損傷較大且急診手術難度較大，而影像學檢查是目前臨床常用的腹部重要臟器損傷的診斷方法，具有檢查快速、圖像清晰直觀以及方法多樣、無醫源性損傷等特點[2]，本組研究結合近年來胰腺外傷相關影像學檢查診斷及在治療中應用的相關臨床研究進展展開綜述如下。

1 胰腺外傷的臨床表現及特點

胰腺解剖學位置相對較深且隱蔽，一旦發生損傷后出血以及胰液的外滲會局限于腹膜后以及網膜囊內，因此患者的腹膜刺激癥狀表現并不明顯，嚴重的胰腺損傷患者可出現主胰管破裂，患者表現為上腹部持續劇烈疼痛并放射至肩背部，同時也可出現惡心嘔吐、進行性腸麻痹、全身中毒、高熱、心率加快等癥狀，部分患者因出血量較大或大量體液丟失可導致休克的發生[3]。既往胰腺外傷的早期診斷難度較大，這主要與胰腺外傷患者多同時合并其他多部位損傷、癥狀缺乏特異性等多重因素有關，而隨著影像學檢查的不斷豐富與完善，胰腺外傷的早期檢出率不斷升高，患者死亡率得到明顯的控制。

2 胰腺外傷的影像學診斷方法

2.1 螺旋CT在胰腺外傷診斷中的應用 螺旋CT是腹部外傷患者的首選檢查方法，具有分辨率高、成像質量高、檢查迅速且醫源性損傷低等特點，并且螺旋CT為斷層影像可清晰顯示腹部臟器狀態及毗鄰關系，應用于胰腺外傷患者的早期檢查中可清楚顯示胰腺大小、形態、位置、周圍狀態及內部密度情況[4]。典型的胰腺外傷CT征象為胰腺明顯腫大、胰腺周圍積液，胰腺出現血腫或胰腺存在明顯裂口，增強掃描時可見明顯的造影劑外滲以及主胰管損傷，基于此可實現胰腺外傷螺旋CT的準確診斷[5]。但有研究顯示CT在胰腺外傷中的診斷效能受損傷程度與時間影響，超早期胰腺損傷或A級（胰腺外傷較輕）損傷者可能因缺乏典型征象而無法明確診斷，但仍可結合患者病史進行初步診斷。

2.2 超聲檢查在胰腺外傷診斷中的應用 超聲檢查同樣是胰腺外傷常用的輔助診斷技術。其中普通灰階超聲能夠早期發現胰腺腫大以及胰腺周圍積液、其他臟器損傷等，明確周圍重要臟器的損傷部位、范圍以及病情，并可通過觀察胰腺實質回聲、大小變化、出血量等實現動態監測胰腺外傷患者病情[6]，典型的胰腺外傷灰階超聲聲像圖為腺體腫大、回聲不均勻減低、邊緣模糊，實質局部中斷或完全中斷，胰周存在明顯積液等。

臨床上超聲檢查技術不僅應用于胰腺外傷的診斷中，同時在胰腺外傷的治療中亦具有重要作用，超聲引導下腹腔穿刺可為胰腺外傷治療方案的制定提供具有參考價值的意見，通過檢測穿刺液淀粉酶含量可間接表明胰腺損傷程度，穿刺引流呈血性或渾濁時結合聲像圖特點也可實現一線損傷的早期診斷與病情評估[7]。超聲檢查相對螺旋CT檢查更為方便，且無電離輻射，無需患者特殊配合，但胰腺外傷患者腹部胃腸道內氣體對超聲檢查結果的診斷影響較大，臨床多結合實際情況重復檢查以提升超聲診斷結果的準確性[8]。

2.3 磁共振成像技術在胰腺外傷診斷中的應用 磁共振成像（MRI）技術是腹部實質性臟器疾病與損傷輔助診斷的重要方法，其作為非侵入性檢查技術，在胰腺損傷中可清晰顯示胰腺損傷部位與嚴重程度，可提供膽管、胰管形態學特征，一般胰腺損傷患者可表現為胰腺腫大、胰腺斷裂，斷裂部位在T1WI序列中表現為低信號，而T2WI序列中為高信號，若裂口內存在積血，則在T1WI序列上可觀察到明顯的高信號，胰腺內有出血亦在T1WI序列中呈高信號[9]。MR胰膽管成像技術（MRCP）以及動態MRI增強檢查對胰腺損傷具有更高的敏感性與特意性，MRCP能夠顯示內徑僅為1mm的管道結構，成像質量更高且圖像更為直觀，對損傷后的胰腺顯示效果更為精確，且對胰腺損傷后的病理改變信息顯示更為豐富，較CT更易發現隱匿的胰管斷裂，且無醫源性損傷。但MRI檢查仍存在一定不足，如檢查掃描時間相對較長，限制體內金屬植入物或安裝起搏器等患者進行檢查等[10]，且MRI無法在檢查診斷過程中配合治療，在一定程度上導致胰腺外傷患者治療時機延長。

2.4 ERCP在胰腺外傷診斷中的應用 對于生命體征或血流動力學指標相對穩定的胰腺外傷患者，ERCP是明確胰管損傷的金標準，其可清晰描述胰管解剖結構、走形以及分支情況，對評價植入支架治療、合理選擇外科治療方案等均具有重要意義，并且ERCP對胰腺外傷也是一種介入治療方法，通過植入支架可達到有效引流的目的，但ERCP檢查與治療具有較高的并發癥發生風險，且檢查需在全麻的條件下進行，檢查過程中也需變換體位，病情嚴重或多發外傷的患者難于配合，這也導致ERCP在急診胰腺外傷的病情評估中存在較大的局限性，但其在介入治療中的應用價值仍不容忽視[11]。

3 胰腺外傷影像醫學相關介入治療研究

影像學技術相關介入治療在胰腺外傷中的應用多體現在胰腺外傷合并胰周積液并發囊腫或膿腫時，在超聲或CT引導下可實現精確穿刺引流，達到快速緩解積液、改善腹內高壓、延緩病情發展或惡化的目的，超聲或CT引導技術成熟且操作簡單，能夠進一步降低醫源性損傷，可顯著降低術后腹部出血、胃腸道漏、胰瘺等并發癥的發生[12]，同時也可用于外科手術引流后殘余膿腫的清除中。但受胰腺解剖學位置等因素的影響，超聲或CT引導下穿刺對操作醫師技術要求頗高。

4 小結

綜上所述，影像學技術在胰腺外傷的早期診斷與介入治療中具有重要的價值，不同影像檢查技術各具優勢，超聲、CT、MRI等影像學檢查技術均在胰腺外傷的早期診斷與治療中具有重要應用，為臨床制定治療方案提供重要參考，并且隨著影像學技術的進一步發展，其在胰腺外傷治療領域將占據更為重要的地位。