妊娠期合并重度絨毛膜下血腫證治體會(huì)

韋秀玉，來(lái)玉芹

（廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

絨毛膜下血腫是指B超檢查下見(jiàn)到的絨毛膜、胎盤(pán)與子宮肌層之間三角形、新月形或多邊形的液性暗區(qū)，是妊娠時(shí)絨毛膜板和底蛻膜分離出血，亦稱為胎膜后出血。妊娠早期合并絨毛膜下血腫在臨床檢查中比較多見(jiàn)，研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，妊娠合并宮腔積液在所有先兆流產(chǎn)孕婦中的發(fā)生率可占到18%［1］。妊娠期合并絨毛膜下血腫可影響子宮的容受性，誘發(fā)子宮出現(xiàn)痙攣性收縮，嚴(yán)重導(dǎo)致稽留流產(chǎn)或難免流產(chǎn)。本病屬中醫(yī)“胎動(dòng)不安”、“胎漏”范疇，亦有“胞漏”及“漏胎”等不同病名，類似病癥最早見(jiàn)于晉代《脈經(jīng)》及隋代《諸病源候論》。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)。妊娠合并絨毛膜下血腫的原因主要有以下方面：①機(jī)械性損傷：如外傷，尤其是妊娠腹部受到正面直接擠壓或碰撞；②孕婦妊娠期疾病：妊娠期高血壓疾病、慢性腎臟疾病及全身血管病變；③性生活：孕期過(guò)激性生活導(dǎo)致子宮痙攣性收縮出現(xiàn)局部剝離出血；④孕激素水平低下：孕激素水平不足導(dǎo)致黃體酮介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)母胎界面免疫失衡，損傷性細(xì)胞因子的過(guò)表達(dá)，保護(hù)性因子表達(dá)受到抑制，導(dǎo)致凝血功能異常、蛻膜血管損傷、斷裂，出現(xiàn)絨毛膜下出血［2］。⑤妊娠早期，胎膜外層絨毛膜向蛻膜層侵入擴(kuò)張時(shí)，絨毛外層的合體滋養(yǎng)細(xì)胞釋放過(guò)量的蛋白水解酶，出現(xiàn)蛻膜血管損傷，導(dǎo)致絨毛膜與蛻膜間出血。⑥亦有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期出現(xiàn)絨毛膜下出血，與抗心磷脂抗體、IX因子、狼瘡因子、抗核抗體等自身抗體異常有關(guān)［3］。

中醫(yī)。《素問(wèn)·上古天真論》中記載“女子二七而天癸至，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子……”腎氣在女子孕育過(guò)程中起著重要的作用，腎為先天之精，主生殖，胞脈系于腎，腎氣充足則胎元穩(wěn)固，胎孕生長(zhǎng)需要先天生殖之精的滋養(yǎng)和后天水谷之精的濡養(yǎng)。中醫(yī)認(rèn)為，妊娠合并絨毛膜下血腫是指胞宮內(nèi)離經(jīng)之血（瘀血）滯留，瘀血阻滯胞宮胞脈，影響胎兒的正常濡養(yǎng)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎至3個(gè)月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見(jiàn)血。血既不入胞胎，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”妊娠合并絨毛膜下血腫臨床常見(jiàn)中醫(yī)癥型為腎虛血瘀型、脾腎兩虛證、血熱型、氣血兩虛型，其中腎虛血瘀型最為常見(jiàn)。

2 治 療

目前西藥在治療本病主要是補(bǔ)充孕激素、加用止血?jiǎng)喜⑾赂固弁凑呒佑靡种茖m縮藥物（間苯三酚），對(duì)于絨毛膜下血腫久久不消則加用抗生素抗感染炎治療。

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱撸ゲ话病テ渌。词前蔡ブā比焉锲诮q毛膜下血腫多為“離經(jīng)之血-瘀血”，只有祛除瘀血，新血才能歸經(jīng)養(yǎng)胎，保證胎兒的正常發(fā)育，所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。現(xiàn)代醫(yī)家何少山在治療妊娠合并絨毛膜下血腫時(shí)常加入少量活血化瘀中藥，收到良好的臨床效果［4］。羅頌平教授認(rèn)為妊娠期絨毛膜下血腫的主要病機(jī)為腎虛血瘀，故在治療本病時(shí)，擬固腎安胎、化瘀止血為基本治則，化瘀與安胎并舉，效果明顯［5］。褚玉霞教授認(rèn)為妊娠期絨毛膜下血腫的主要病機(jī)是脾腎兩虛、陰虛血熱、兼有血瘀，臨證以健脾補(bǔ)腎、涼血化瘀為主要治則，常用褚氏安胎方加減（菟絲子、續(xù)斷、白術(shù)、山藥、地榆、旱蓮草、阿膠、蘇梗、砂仁、丹參、黃芩、炙甘草）［6］。鳳麗娜等［7］用固腎安胎化瘀止血法治療妊娠絨毛膜下血腫30例，有效率93.3%。邵蓉等［8］對(duì)IVF-ET術(shù)后妊娠合并宮腔積液患者用地屈孕酮片、HCG針肌注、中藥擬固腎保胎湯內(nèi)服，保胎成功率77.78%。黃艷娟等［9］用壽胎丸加減聯(lián)合少量三七粉活血化瘀，治療妊娠期合并絨毛膜下血腫，好轉(zhuǎn)率83%。

3 典型病例

譚某，女，38歲，末次月經(jīng)2019年1月4日。因“輸卵管性不孕”于2019年1月19日在我院生殖中心行胚胎移植術(shù)，術(shù)中植入解凍移植D5胚胎1枚，術(shù)后口服地屈孕酮片及安琪坦放置陰道，1月31日測(cè)血確診妊娠。孕10周停用安琪坦，繼續(xù)口服地屈孕酮片。3月16日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，色暗紅，伴下腹墜脹，行B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，約孕11+3周，到我院婦科病房住院保胎。既往無(wú)慢性病及傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。14歲月經(jīng)來(lái)潮，已婚，愛(ài)人體健，孕3產(chǎn)0（2001年孕1月自然妊娠流產(chǎn)1次，2006年左側(cè)輸卵管妊娠在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管妊娠部分切除術(shù)；2016年3月移植1次，孕50余天稽留流產(chǎn)）。入院檢查示血常規(guī)、凝血功能正常。藥用維生素E膠囊100mg，口服，日1次；地屈孕酮片40mg，日2次，口服；同時(shí)靜滴間苯三酚解痙及氨甲苯酸止血，1周后停止靜脈用藥。期間仍反復(fù)陰道少量出血、色暗紅，偶感下腹墜脹。4月5日復(fù)查胎兒B超示宮內(nèi)妊娠，單活胎（約孕14周1天），宮內(nèi)見(jiàn)范圍約93mm×55mm×32mm的液性暗區(qū)，邊界清楚，內(nèi)透聲差，包繞1/2妊娠囊。診斷為絨毛膜下血腫。給予查淋巴細(xì)胞亞群、狼瘡抗體、抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、B2-糖蛋白抗體、免疫5項(xiàng)，均陰性。凝血7項(xiàng)、血栓彈力圖均正常。繼續(xù)口服地屈孕酮、維生素E，加腎上腺色腙片、益生血片，口服。4月12日再次復(fù)查B超示宮內(nèi)單（活）胎，約孕14周6天，宮內(nèi)液性暗區(qū)（89mm×70mm×18mm）。宮腔血腫量無(wú)明顯改變，經(jīng)我科會(huì)診后遂轉(zhuǎn)到中醫(yī)科治療。轉(zhuǎn)入查體示T36.6℃，P78次/min，R20次/min，BP118/66mmHg，心肺查體未及異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引起。舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)、少苔，尺脈沉。專科檢查示外陰發(fā)育正常，陰道少許血漬，宮頸管閉合，未行內(nèi)檢。轉(zhuǎn)入我科治療，繼續(xù)口服地屈孕酮片聯(lián)合維生素E膠丸。中醫(yī)以補(bǔ)腎益氣、化瘀止血、固沖安胎為法。艾灸足三里、太溪、隱白穴，每日1次，每次30min。中藥內(nèi)服擬固腎安胎湯加減。藥用菟絲子25g，桑寄生18g，續(xù)斷15g，黨參15g，山藥15g，白術(shù)10g，山茱萸10g，苧麻根20g，荊芥炭10g，三七粉5g（沖服），甘草5g。每日1劑，水煎至400mL，分3次溫服。4月26日復(fù)查胎兒B超示宮內(nèi)妊娠（相當(dāng)于孕15周5天），可見(jiàn)胎心及胎動(dòng)，宮腔積液（約37mm×42mm×24mm），胎盤(pán)低置。中藥上方加黃芪12g、升麻10g、柴胡5g、陳皮5g益氣升提，加灸百會(huì)穴。其余治療守前。5月5日復(fù)查胎兒B超示宮內(nèi)單（活）胎，約孕18周1天，宮腔積液已完全消除，胎盤(pán)位置正常。后隨訪于2019年9月25日剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活女?huà)耄笅虢】怠?/p>

按語(yǔ)：妊娠期絨毛膜下血腫根據(jù)B超檢查血腫面積和孕囊的面積大小比例［6］，將絨毛膜下血腫程度分為輕度（血腫占孕囊體積小于1/3）、中度（血腫占孕囊體積1/3～1/2）、重度（血腫占孕囊體積大于2/3）。本例為妊娠合并絨毛膜下血腫，血腫面積大，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)西醫(yī)用止血、補(bǔ)充孕激素治療，宮腔血腫量無(wú)緩解，后經(jīng)中醫(yī)辨證，給予穴位艾灸加中藥內(nèi)服，宮腔血腫吸收明顯，效果顯著。足三里穴有扶正培元、益氣生血之功；太溪為腎之原穴，補(bǔ)腎要穴，善補(bǔ)腎氣；隱白穴益氣止血，是婦科止血常用穴。同時(shí)艾灸足三里、太溪、隱白穴可起到補(bǔ)腎益氣、固沖止血之功。內(nèi)服方藥中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷固腎安胎，藥理研究表明，補(bǔ)腎中藥可以促進(jìn)黃體分泌雌孕激素，改善子宮內(nèi)膜容受，促進(jìn)胚胎發(fā)育［10］。山茱萸滋養(yǎng)肝腎，黨參、山藥、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)后天，女貞子、旱蓮草、苧麻根滋陰涼血止血，荊芥炭固澀止血，甘草調(diào)和諸藥。瘀血停滯胞宮，礙胎長(zhǎng)養(yǎng)，故在上方加少量三七粉化瘀止血，使血止而不留瘀，瘀去胎安。《玉楸藥解》記載“三七通脈行瘀，行瘀血而斂新血”，現(xiàn)代藥理證明，活血化瘀中藥可改善血液的高凝狀態(tài)，促進(jìn)胎盤(pán)血液循環(huán)，在保胎中辨證的使用少量活血化瘀中藥是安全的［11］。經(jīng)過(guò)以上中醫(yī)綜合治療，復(fù)查B超提示宮內(nèi)血腫量明顯減少，同時(shí)提示胎盤(pán)低置，前方加黃芪、升麻、陳皮，配合艾灸百會(huì)穴，有補(bǔ)中益氣、升提之功，避免了孕期后期出現(xiàn)前置或低置胎盤(pán)，從而減少了分娩風(fēng)險(xiǎn)。