免散瞳眼底照相遠程診斷系統及直接眼底鏡檢查對糖尿病患者DR的篩查結果及其一致性分析

周婉，王煒，肖淳純，邢燕，葉山東

中國科學技術大學附屬第一醫院內分泌科，合肥230001

糖尿病視網膜病變（DR）是導致患者視力下降的主要眼病之一［1-2］，其發病率、致盲率隨病程和年齡的增長呈逐年上升趨勢。2012年，全球糖尿病患者中DR的發病率為34.6%，其中10.2%的患者視力嚴重下降［3］。目前，我國87%糖尿病患者在眼科醫療資源非常有限的基層醫療機構就診，而大部分患者未進行規范的眼科檢查。內分泌科往往是糖尿病患者首次就診的科室，醫師更關注患者的血糖、血脂等代謝指標，而對眼底并發癥的檢查關注不足，往往患者出現視力下降甚至失明時才被發覺，并就診于眼科，此時即使予以積極治療，DR所致視力損害也常難以逆轉，嚴重影響患者生活質量，給社會及家庭帶來經濟負擔。因此，早期診斷和及時治療可以有效阻止或延緩DR進展［4-5］。對DR早期進行篩查已成為防盲工作的重點，如何找到一種簡單易行、高效尤其適用于內分泌科或基層醫生的DR篩查方法就顯得迫切需要。直接眼底鏡檢查有攜帶方便、價格低廉、可自行調焦、圖像真實等優點，目前廣泛應用于臨床，但檢查結果無法客觀記錄保存，進而不能準確顯示視網膜病變的病情變化情況，且不適用于內分泌科室或基層醫院篩查。免散瞳眼底照相遠程診斷系統是免散瞳眼底照相結合遠程軟件的一種新型眼底檢查模式，采集的照片及基本資料可存檔及上傳至軟件平臺，最后由眼科醫生進行診斷和發送報告，適用于內分泌住院患者和基層醫院患者的眼底篩查，實現糖尿病及其眼底并發癥的有效防控和管理。本研究選取55例糖尿病患者為觀察對象，采用單盲法對免散瞳眼底照相遠程診斷系統及直接眼底鏡檢查的結果進行一致性分析，旨在為內分泌住院患者和基層醫院患者DR的篩查提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年10月中國科學技術大學附屬第一醫院收治的糖尿病患者55例，男33例，女22例；平均年齡（52.4±9.2）歲。排除標準：①有糖尿病急性并發癥者；②屈光介質混濁影響眼底檢查者；③瞳孔過小或依從性差導致不能得到較滿意的檢查結果者；④嚴重高血壓、心臟病、腎功能衰竭者；⑤伴有嚴重白內障、玻璃體出血和青光眼等眼科疾??；⑥有玻璃體腔注藥、視網膜激光治療、手術治療史；⑦長期大量激素應用者。在征得醫院醫學倫理委員會批準的前提下，所有患者簽署知情同意書。

1.2 眼底檢查方法 ①免散瞳眼底照相遠程診斷系統檢查方法：由一名經培訓的內分泌科技術人員通過芬蘭歐視博optomed手持式免散瞳眼底照相機對患者眼底進行拍攝，具體步驟如下：a.拍攝時保持檢查室內暗室標準（不能閱讀報紙），患者在檢查室適應5 min后，分別以黃斑及視盤為中心拍攝兩張眼底后極部彩色照片，眼底拍攝范圍為45°視角，照完一只眼后休息5 min，瞳孔恢復后再照另外一只眼，獲得的整個眼底彩照均可讀片才算達標；b.免散瞳眼底照相機可由USB接口與電腦連接，直接將照片輸入電腦并保存，圖片及患者信息上傳至“糖尿病真實世界洞察平臺”；c.圖像的判讀及診斷：由眼科醫生登錄平臺軟件閱片，并進行診斷及描述分期；d.圖片及診斷結果輸進平臺軟件，存檔，大數據收集。②直接眼底鏡檢查方法：入組患者均請眼科醫生會診，患者取坐位，眼科醫師囑患者向前方直視，將眼底鏡移到受檢眼前2 cm處，應用直流電直接檢眼鏡進行檢查，根據需要對光照亮度、光斑大小進行調節，通過撥動鏡盤直致看清為止。所有檢查完畢，由眼科醫師出具診斷報告。統計所有患者的免散瞳眼底照相及直接眼底鏡檢查病變率，比較免散瞳遠程眼底照相與直接眼底鏡法診斷DR分期結果，以及兩種檢查方法的Kappa值。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。用Kappa檢驗分別分析免散瞳遠程眼底照相法與直接眼底鏡檢查的一致性，Kappa值>0.75為高度一致性，0.61～0.75為顯著一致性，0.41～0.60為中度一致性，<0.40為一致性較差。

2 結果

免散瞳眼底照相遠程診斷系統診斷DR 35例（63.6%）、非 糖尿 病 視網 膜 病變（NDR）20例（36.4%），直接眼底鏡法診斷DR 32例（58.2%）、NDR 23例（41.8%），免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR篩查中Kappa值=0.886，有高度一致性。免散瞳眼底照相遠程診斷系統診斷輕度非增殖型糖尿病視網膜病變（NPDR）13例（23.6%）、中度NPDR 11例（20%）、重度NPDR 9例（16.4%）及增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）2例（3.6%），直接眼底鏡法診斷輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及增殖性DR分別為11例（40%）、10例（18.2%）、9例（16.4%）、2例（3.6%），兩種方法在輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及PDR篩查中Kappa值分別為0.787、0.706、0.867、1.000，具有高度一致性。除糖尿病視網膜病變外，免散瞳眼底照相遠程診斷系統也適用于其他眼部疾病的診斷，在本研究中，診斷視網膜動脈硬化4例（7.3%）、黃斑病變4例（7.3%）、青光眼3例（5.5%）、視神經萎縮1例（1.8%）、其他眼部疾病2例（3.6%）。

3 討論

DR是常見糖尿病并發癥，由于長期處于高血糖狀態，視神經周圍血管發生高阻力、低流量、低流速型改變，造成內皮細胞通透性上升，血細胞變形能力減弱，同時由于自由基產生增加，抗氧化能力下降，炎性介質水平上升，最終造成網膜損傷。對DR進行早期篩查，對于疾病治療和改善預后具有重要意義。眼底熒光血管造影是一種早期發現DR的最有效的方法，可觀察毛細血管非灌注形式及血—視網膜屏障破壞情況，了解黃斑水腫區滲漏來源，被視為DR診斷的金標準［6-8］，但它屬于一種侵入性技術，妊娠婦女、對造影劑過敏者、或合并全身疾病的患者都為禁忌，故不適用于大規模DR篩查。直接檢眼鏡檢查可將圖像放大16倍，并通過操作者調焦，來清晰觀察患者眼底，具有無創、攜帶方便、安全性更高、檢查成本、檢查速度快、無需散瞳等優勢，適用于眼科醫生對內分泌患者的會診篩查以及基礎疾病多、體質耐受性差、不能接受散瞳的患者，但直接檢眼鏡檢查的結果無法記錄保存，患者無法直觀地觀察到自身眼底病變，故不能很好地反應疾病進展，同時直接眼底鏡均需眼科醫生操作，無法進行遠程操作及診斷，故不適用于內分泌科或基層醫院醫生對患者眼底的篩查。

免散瞳眼底照相遠程診斷系統是免散瞳眼底照相結合遠程軟件的一種新型眼底檢查模式。20世紀80年代，免散瞳眼底照相開始應用于眼底檢查，起始使用的是Polaroid膠片及35 mm透明膠片，隨著技術的不斷更進，免散瞳眼底照相術不斷改良，目前獲取的圖片分辨率高，圖像可直接保存及共享，具有免散瞳、方便快捷、安全有效等特點［9］。國內外關于免散瞳眼底照相對DR的篩查進行了大量的研究，結果表明免散瞳眼底照相是篩查DR的一種簡易、客觀、經濟的優化檢查手段。PIYASENA等［10］發現，與散瞳眼底檢查相比，免散瞳檢查眼底病變敏感性更高，尤其對于一些微小病變，如視網膜微小出血、微動脈瘤、視盤或其他部位的新生血管等，其數碼成像優于散瞳檢查。YASLAM等［11］提出與散瞳DR檢查相比，免散瞳眼底照相機更容易被接受且均可廣泛應用于1型糖尿病及2型糖尿病的眼底檢查。鄭中梅等［12］在研究中發現，免散瞳眼底照相檢查DR符合率高達99.22%，直接眼底鏡檢查的符合率為95.35%，差異無統計學意義，提示免散瞳眼底照相技術在DR篩查中的應用價值較高，在比較兩種檢查方法的敏感度時發現，免散瞳眼底照相檢查DR敏感度為87.50%，顯著高于直接眼底鏡檢查的25.00%，提示免散瞳眼底照相技術在DR的篩查中的敏感度更高。本研究顯示，免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR篩查中有高度一致性，與前期研究結果一致。免散瞳眼底照相的方法包括單視野、雙視野、三視野、七視野等形式，大部分為45°視野。外觀主要包括手持式、臺式、電視式以及體視相機。本研究使用的是手持式免散瞳眼底照相遠程診斷系統，具有體積小、口袋式攜帶、任意體位靈活操作等優點，可完成高清晰度眼底成像等優點。隨著科技的發展和互聯網的建設推廣，借助網絡進行DR篩查成為一種值得探索的篩查模式，其中免散瞳眼底照相遠程診斷系統在這一篩查模式中起到了重要的作用，可讓眼科醫生評估內分泌科住院患者及基層醫院糖尿病患者的眼底病情［13-14］。本研究使用的軟件是專門為DR患者遠程篩查模式而開發的一個信息傳輸軟件，它除了能保存和傳輸圖像以外，還可以保存患者的病史及每次就診的體格檢查和檢驗結果，方便進一步診療時資料提取和對比，有一定的檢索功能，有利于資料的查詢和分析研究。免散瞳眼底照相遠程診斷系統的優點如下：①病程較長的老年糖尿病患者、白內障術后患者、閉角型青光眼患者等往往不能散瞳或瞳孔難以散大，因此較難獲得可靠的眼底影像學資料，免散瞳的眼底照相技術的運用很大程度上提高了小瞳孔篩查的可行性；②免散瞳眼底照相的圖片可以保存，患者能清晰看到自己的眼底變化，有利于對患者進行及時有效的健康教育，掌握DR的一般常識，了解病情進展，從而提高患者依從性，實現從疾病治療到對疾病預防的轉變；③避免了眼底檢查的散瞳程序，可提高患者依從性；④手持式免散瞳眼底檢查操作方便，便于攜帶，可用于床邊采集信息，尤其適用于活動不便患者及兒童的眼底篩查；⑤操作簡便易行，便于內分泌科醫生、社區醫生等非眼科專業醫生掌握眼底篩查的方法；⑥釆用數字眼底照相及網絡技術，多方面獲取患者信息進行遠程篩查，有利遠程會診及診斷，并可通過網絡技術實現數字化存儲和信息化共享。本研究還顯示，免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR不同分期中有高度一致性。NPDR的眼底特征為視網膜靜脈擴張、呈串珠狀改變，微血管瘤形成，滲出灶與出血灶出現；NPDR持續發展將成為PDR，此期視網膜新生血管及纖維增殖膜形成，嚴重者進展至牽拉性視網膜脫離。DR的篩查不僅需要檢出有無DR，還需判斷DR的嚴重程度及分期，尤其在醫療資源有限的基層醫院，可依據檢查結果建議患者是否需要及時至上級醫院進一步診治，做到早期發現DR并及時干預，有利于實行醫院分級診療。而免散瞳眼底彩照遠程診斷系統除了適用多種眼底病變的篩查，還可根據眼底彩照進行DR分期［15-16］。

總之，對DR患者進行早期篩查、明確分期尤其重要，可使患者免受失明的痛苦。DR發病機制復雜，影響其發生發展的因素眾多，對于DR的防治不能單純依靠眼科醫生的篩查，內分泌科往往是糖尿病患者的首診科室，因此內分泌科醫生對糖尿病患者進行眼底視網膜病變的篩查和早期干預是十分必要的。免散瞳眼底照相遠程診斷系統可普遍用于內分泌住院患者和基層醫院患者的眼底篩查，采集的照片及基本資料可存檔及上傳至軟件平臺，最后由眼科醫生進行診斷和發送報告，實現糖尿病及其眼底并發癥的有效防控和管理。對采集的圖片數據進行總結分析可以實現數字化存儲和信息化共享，從而奠定大數據分析的基礎。對于糖尿病患者而言，通過直觀清晰地觀察到自身眼底病變，從而能及時有效地掌握DR的基本常識，提高對疾病的認知度及治療依從性，最終可有效防止DR的發生發展。