采樣和檢驗環節影響透析液及透析用水內毒素結果的常見原因及應對措施

曹劍梅， 張 冰， 李 雷， 楊 肖， 李 蓓， 鄭 偉， 趙新忠， 柏榮華 , 茅一萍*

(1.徐州醫科大學附屬醫院感染管理科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學附屬醫院血液凈化中心，江蘇徐州 221000)

目前，我國接受血液透析的患者接近70萬，透析治療時需要大量的透析用水和透析液。傳統的透析治療每次需要120～180 L的水，高通量透析會消耗更多的水〔1〕，透析液及透析用水的質量直接影響著患者的透析質量和遠期效果。為避免不合格水質對患者造成的不良反應，透析液和透析用水必須嚴格進行質量控制。內毒素是透析液和透析用水水質檢測的重要指標之一〔2〕，透析用水中內毒素含量應不超過0.25 EU/mL、透析液的內毒素含量應不超過0.5 EU/mL，超過限量值的50%就要進行干預〔3-4〕。內毒素超標的原因是多方面的〔5-8〕，針對超標結果應結合自家醫院的實際情況綜合分析查找原因，有的放矢制定干預措施。2020年1-8月份，我院出現9份透析液和透析用水內毒素超標樣本,對超標樣本我們及時進行了復測〔9〕，并對可能影響檢測結果的環節進行了梳理。

1 材料與方法

1.1 一般材料

一次性無菌無熱原5 mL注射器(山東威高集團醫用高分子制品有限公司)、一次性真空采血管(廣州陽普醫療科技股份有限公司)、75%酒精、棉簽、快速手消毒液等。

1.2 樣本采集

采樣口清潔、消毒、沖洗后用5 mL注射器采集樣本2 mL，采集后立即加入一次性真空采血管中密閉轉運至本院檢驗科檢測。透析用水每次采集3處：1號制水機出水口、2號制水機出水口、回水口。透析液每次采集8臺透析機，采集點為每臺透析機旁路系統出水口快速接頭處。檢測頻率每月一次，有異常時隨時增加檢測。

1.3 檢測方法

內毒素檢驗方法為鱟試劑光度法定量檢測。操作程序：預熱儀器(北京金山川科技發展有限公司，微生物快速動態檢測系統MB-80X)30 min，使儀器處于37℃，填寫表頭及樣本基本信息后采集樣本。取樣本0.1 mL加入樣品處理液(北京金山川科技發展有限公司，京械注準：20162400423)中輕輕混勻，取出0.2 mL加入反應主劑干粉中，充分混勻后將上述溶液全部轉移到一次性專用平底試管(北京金山川科技發展有限公司，批號：PSA190803)中，插入儀器孔道進行檢測，查看并打印結果。產品靈敏度0.01 EU/mL；批間CV≤10%；回收率75%～125%；標準曲線范圍0.1 EU/mL～10 EU/mL；相關系數r絕對值≥0.980。

1.4 判斷標準

按照YY 0572-2015《血液透析及治療相關用水》和YY 0598-2015《血液透析及相關治療用濃縮物》的要求將透析用水內毒素超過0.125 EU/mL、透析液內毒素超過0.25 EU/mL的定為超標結果。

2 結果

2020年1-8月份我院血液凈化中心透析液及透析用水內毒素檢測共計102份，超標樣本共9份。透析用水內毒素檢測樣本32份，超標樣本數為5份，其中4份來自于回水口，1份來自于1號制水機出水口；透析液內毒素檢測樣本70份，超標樣本數為4份，分別來自4、23、26、40號透析機。經復測后樣本結果均未超標(見表1)。

表1 透析液和透析用水內毒素超標樣本初測、復測情況(EU/mL)

3 討論

3.1 我院透析液及透析用水內毒素超標的原因

2020年1-8月份我院共進行透析液和透析用水內毒素檢測102份，超標樣本共9份，其中透析液4份；透析用水5份。針對超標樣本，我們第一時間將結果反饋給血液凈化中心的工程師和護士長并了解患者的透析狀況，詢問患者有無不適，查看患者的“血液透析治療單”，所有透析患者均未出現熱原反應的表現。在確保患者安全的情況下，我們一方面從采樣、檢驗、科室管理三方面梳理原因，一方面指派專人重新采集樣本進行復測。9份樣本經復測后內毒素結果均未超標，與9份樣本同時進行的細菌學培養結果也均顯示正常。綜合分析后初步判定這幾次異常結果并不是透析液及透析用水本身內毒素含量超標，而是采樣和檢驗環節存在污染所致。

3.2 采樣和檢驗環節污染的原因和應對

3.2.1 人員因素的影響 透析液和透析用水的采樣工作由誰來執行國家并沒有明確的要求。我院采樣人員一般由3人配合完成，院感科人員2名和血液凈化中心工程師1名。院感科1名人員負責登記；1名人員負責采樣過程中的消毒和樣本采集；工程師負責暴露透析機快速接頭和處理采樣過程中機器的異常報警等。院感科人員雖然都經過專門的采樣培訓和考核，但由于人員來自不同的專業；采樣工作每月才進行一次，間隔時間較長；采樣時人員隨機安排；采樣過程中存在操作不熟練以及不能嚴格執行無菌操作的現象。建議采樣人員一定要經過嚴格的培訓和考核并應相對固定，選擇操作比較熟練、無菌觀念較強的人員參與，避免由于人員因素造成的樣本污染〔10〕。

3.2.2 材料用物因素的影響 采樣、檢驗環節需要使用消毒劑和一些一次性物品，如,75%酒精、棉簽、注射器、采樣管、移液頭、平底管等物品。75%的酒精用于皮膚消毒時，只要微生物指標低于100 CFU/mL就可以使用，60 mL包裝的一般臨床可以連續使用7 d〔11〕。但考慮到使用中的酒精本身的污染物可能對樣本結果造成的影響，建議采樣消毒時酒精應現用現拆。棉簽雖經過低溫滅菌但對熱原沒有限制，建議現用現拆。我院使用的注射器、采樣試管、移液頭、平底管雖然都標明無菌無熱原，但從廠家提供的產品質檢報告中可以看出，這幾種物品都允許有一定量的內毒素存在，無熱原并不等于無內毒素。由于透析液及透析用水的內毒素指標非常低，建議進行內毒素檢測時最好使用無內毒素含量的物品，或按照內毒素檢測儀器廠家的要求使用同一廠家或該廠家推薦的物品，以避免因用物使用不當造成的誤差。我院檢驗科使用的無菌無熱原移液頭、平底試管都為大包裝，一經打開使用時間不應超過24 h，建議使用時注明開包時間，超過24 h應及時丟棄或改用小包裝，現用現拆。

3.2.3 采樣時機的影響 透析液采集務必在患者上機前進行。透析液采集時需要對透析機快速接頭進行清潔、消毒、沖洗，這一過程至少超過4 min的時間(75%酒精擦拭消毒2遍作用3 min〔12〕；沖洗1 min)，若在患者透析時采樣，透析機會因管路斷開時間太長引起報警而造成患者的恐慌甚至影響透析質量。為避免機器報警，有些采樣人員會采取不消毒直接采樣的方式留取樣本，從而影響采樣結果。透析用水樣本采集應在水處理設備消毒前進行，若在消毒后采集應對設備徹底清洗排空后進行，否則會因消毒后管路中死菌含量較多而影響樣本結果〔5〕。

3.2.4 采樣點的位置造成的影響 透析機的快速接頭是日常工作清潔消毒的一個盲區。雖然《血液凈化標準操作規程》和各種品牌血液透析機操作手冊均要求每次治療后要對設備表面進行清潔與消毒，但未明確設備表面包含的具體位置，我院也只關注了透析機臺面、面板、兩側和底座的清潔和消毒。對快速接頭的清潔和消毒只規定在有血液等特殊污染的狀況下才進行。并且快速接頭密封圈以外的部分不能在每次治療后跟透析機水路一起消毒，此處又是上下機人工操作最繁忙的組件之一，容易造成污染〔13〕。所以血液凈化中心應加強快速接頭的清潔與消毒工作，減少此處表面污染對采樣環節的影響我院的透析用水采樣點一共有3個：1號制水機出水口、2號制水機出水口、回水口。2號制水機出水口2020年1-8月份采集樣本全部合格，而1號制水機出水口和回水口共檢出5次不合格，這可能與它們所處的位置不同有關。2號制水機出水口設置在距離地面約1 m的地方，而1號制水機出水口和回水口都設置在距離地面約10 cm的地方，不僅不利于采樣而且采樣口長期暴露在空氣中，極易受到地面和空氣中細菌的污染。建議采樣口應設在適宜的位置，并且配有一定的保護裝置，既方便采樣又能避免環境對其造成的污染。

3.2.5 采樣點特殊結構的影響 透析機的快速接頭母體是一多層結構，存在一些溝槽和縫隙〔14〕，不容易進行徹底的清潔與消毒。采樣時，應先進行清潔和沖洗，然后擦干局部，對快速接頭表面用75%酒精擦拭消毒2遍，然后將母體套圈向后移至盡頭，充分暴露管口，用75%酒精棉簽從里向外認真消毒密封圈至管口的地方2遍，作用3 min后再將快速接頭向下略微傾斜，透析液局部旋轉沖洗至少60 s。采樣時，用力壓住母體套圈，用5 mL注射器避開水柱直接穿過快速接頭采集密封圈里面管路中的液體，并注意采樣時抽動注射器活塞的力量不可過大，也不可以用10 mL或以上的注射器采樣，否則都容易在采樣的過程中因負壓作用使流出的透析液回流至快速接頭腔內，造成樣本污染。 透析用水3處采樣口均為水龍頭設計，出水管腔為一4×0.5 cm細長狹窄竇道結構，平時采樣只能插進一根酒精棉簽進行消毒，難以保證消毒效果。針對此種情況，我們對此處采樣消毒流程進行了改進，采樣時先對出水管腔進行透析用水沖洗，棉簽擦干局部后用注射器抽5 mL 75%的酒精對管腔內部進行沖洗消毒，然后用棉簽對其內表面和外口認真擦拭3遍，最后再用酒精沖洗消毒，停留3 min后打開閥門用透析用水脈沖式沖洗狹窄管腔至少60 s后再采樣。

3.2.6 采集樣本量的影響 透析液及透析用水內毒素檢測時只需要100 μL的樣本量，平時要求樣本的采集量不少于2 mL即可。但此樣本量需要檢驗人員在吸取樣本時將槍頭連同移液槍部分套筒同時插入到采樣管中才能吸取到樣本，容易造成試管口與移液槍套筒部分發生觸碰污染。在將移液槍提出的過程中，易造成槍頭的污染而影響檢驗結果。為了避免此種現象的出現，我們根據槍頭的長度和采樣管的大小，要求透析液、透析用水的樣本采集量不要低于4 mL〔15〕，這樣檢驗人員在吸取樣本時只需將部分槍頭插入采樣管就能吸取到合適的樣本，從而避免槍頭被污染的情況出現。

3.2.7 其他環節的影響 由于采樣和檢驗環節操作的細節很多，每個步驟都應該嚴格執行無菌操作原則，包括操作前衣、帽穿戴要整齊、注意手衛生、操作過程中避免跨越無菌區、采樣前避免人員流動和清掃地面、換床單等工作〔16〕，否則都有可能對采樣和檢驗結果造成影響。

4 小結

透析液及透析用水的質量是透析患者生命安全的保證，內毒素檢測是其質量控制的重要指標之一。透析液及透析用水內毒素含量超標會由多種原因引起，我院超標的原因主要是采樣和檢驗環節造成的影響。內毒素檢測時采樣和檢驗環節操作過程復雜，極易造成污染，所以整個過程中除了要特別注意采樣口的消毒和無菌操作外，還要注意人員因素、材料物品、采樣時機、采樣口的位置、采集的樣本量以及其它環節對樣本結果的影響。內毒素檢測可以間接反應水路系統中革蘭氏陰性細菌的含量，但由于其與水生細菌的相關性太低〔17〕，還要與細菌指標一起檢測，任何一項檢測指標超過干預值都要進行干預。檢測后的結果既是對水質的一種判斷，也是對日常工作的一種檢驗。無論如何，血液凈化中心嚴格執行各項標準流程、管理規范，及時進行各種設備的維護、保養、消毒才是確保透析液和透析用水內毒素含量符合標準最有力的保障。