醫聯體建設中血液凈化技術在基層衛生院的開展對推動基層護理發展前景的應用

汪迎春， 周 敏

(景德鎮市第二人民醫院內科護理， 江西景德鎮 333000)

在醫聯體建設的過程中發現農村尿毒癥患者對疾病的認知很少，且因對水份攝入控制不足，絕大多數患者的血壓都很高〔1〕。而透析的過程中脫水量大，極易造成血壓的快速下降，患者不耐受，導致要求提前下機結束治療的現象普遍〔2〕。且體內殘余水量聚集很容易導致心力衰竭的發生，并且進行傳統動靜脈內瘺穿刺的患者假性血管瘤發生率高，不利于預后的改善。因此，在醫聯體建設中尋求科學高效的血液凈化措施來改善基層衛生院患者透析現狀至關重要。基于此，本研究探討醫聯體建設中血液凈化技術在基層衛生院的開展對推動基層護理發展前景的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年4月-2019年8月基層衛生院進行血液透析中實施傳統動靜脈內瘺穿刺技術的45例患者納入對照組，將實施扣眼穿刺技術以及M2透析模式的70例患者納入觀察組。觀察組男35例，女35例；年齡28～75歲，平均年齡(52.91±4.42)歲；病程2～7年，平均病程(4.01±1.05)年。對照組男23例，女22例；年齡26～73歲，平均年齡(51.46±3.79)歲；病程1～6年，平均病程(3.54±1.23)年。兩組性別比例、病程、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究均經過醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：尿毒癥符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》〔3〕中診斷標準；簽署知情同意書者。排除標準：患精神疾病及認知障礙者；嚴重過敏體質者；患腫瘤疾病患者；患免疫系統疾病者；患傳染性疾病者；合并其他血液疾病者。

1.3 方法

所有患者選擇穿刺部位：動、靜脈穿刺點距離吻合口>3 cm，兩點間距>5 cm，不宜在血管轉彎、弧形及皺褶部位穿刺；采取階梯式或螺旋式不定點穿刺，穿刺部位距上次進針0.6～1.2 cm。確定穿刺方向：對穿刺范圍較短的人工血管，動脈穿刺為逆血流方向，可減少再循環率。對穿刺范圍較長的人工血管，動脈穿刺針可為順或逆血流方向，靜脈穿刺針為順血流方向。

1.3.1 對照組 對照組采取傳統的動靜脈內瘺穿刺技術。操作如下：穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶。嚴格執行無菌操作原則，以穿刺點為中心由內向外螺旋式消毒穿刺區域皮膚，消毒范圍直徑大于10 cm，消毒兩遍。針尖斜面向上，以40°～45°角進針，刺入皮膚有頓感時觸及人工血管，進入人工血管后可有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°～30°，繼續血管內推進至針身全部送入，然后將針旋轉180°，使針斜面向下，固定穿刺針至恰當舒適位，嚴防穿刺針異位或脫出。

1.3.2 觀察組 觀察組采用扣眼穿刺技術以及M2透析模式。操作如下：消毒穿刺部位，首次用16 G普通銳針穿刺和皮膚25°左右進針，于相同穿刺點按同一穿刺角度及深度穿刺8～10次，至穿刺者感覺已形成皮下隧道，轉換為鈍針扣眼穿刺，再次消毒穿刺部位，使用棉簽拭去扣眼穿刺處血痂，再次消毒；然后將鈍針由扣眼處緩慢旋轉并送入血管。針對穿刺困難者，可沿原隧道再次使用銳針穿刺。結束治療時，按壓5～10 min。透析過程中采用M2透析模式。兩組均透析治療10個月。

1.4 評價指標

并發癥發生率：統計并比較兩組透析期間低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染的發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

透析治療10個月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組并發癥發生率對比〔n(%)〕

3 討論

為深化醫藥衛生體制改革，推進大醫院帶動基層衛生院的服務模式，醫療護理有序銜接的服務體系，更好地發揮三級甲等醫院技術優勢，合理利用資源，方便群眾就醫，實現區域醫療聯合，醫聯體應運而生。醫聯體指區域醫療聯合體，將同一區域醫療資源整合，由一個區域內三級醫院與二級醫院、社區、鄉村醫院組成一個醫療聯合體，目的就是解決百姓看病難的問題。

在醫聯體建設的過程中，通過護理工作的開展，發現雖能順利完成動靜脈瘺穿刺患者和長期置管患者的透析工作，但是患者低血壓、心力衰竭、感染、假性血管瘤等并發癥發生率居高不下。分析其原因主要是農村患者知識層面低、疾病認知少，不懂得控水分攝入，故絕大多數患者血壓都很高，這不僅與疾病本身的因素有關，還與其飲食、用藥、控水都有很大的關系〔4-5〕。此類患者在4 h的血液透析過程中往往脫水量很大，超濾量明顯增加，血壓下降快。當透析2 h左右，血壓過低會導致其不能耐受，要求提前下機〔6〕。但是脫水未能完成，體內殘余水量積聚在體內，下次血液透析時，漲水量還會增多，如此循環往復，在體內液體積聚到一定的程度，極易發生心力衰竭，且靜脈瘺穿刺會明顯增加假性血管瘤發生率〔7〕。假性血管瘤是血液透析患者血管的并發癥，發展到一定程度時須通過手術切除，這對農村患者來說是一筆不小的開支〔8〕。本研究中結果顯示，透析治療10個月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發生率均明顯低于對照組，表明扣眼穿刺技術以及M2透析模式能有效降低患者心力衰竭、低血壓、假性血管瘤等并發癥發生率。分析其原因主要M2透析模式設置在透析的前階段，血壓高時脫水量加大，平均超濾高；透析后期系統設置平均超濾降低，可以有效地保證4 h血液透析過程中患者血壓控制平穩，保證充足的透析時間及有效的透析效果，防止心力衰竭發生〔9〕。

在之前60%的患者因超濾量過大，出現低血壓，比預期透析時間提前至少40 min下機結束治療，到經過M2透析模式的運用，僅有少于10%以上的患者因出現低血壓而不能順利完成4 h的正常治療。心力衰竭的發生率從40%下降到7%。此外，因在血透室開展扣眼穿刺技術，扣眼穿刺對于血管條件不好、普通穿刺容易發生血腫的血管很適合，而且扣眼穿刺無論血管使用多少年，都只是一個隧道，一個針眼，因此很大程度上減少了動靜脈假性動脈瘤的發生〔10〕。同時扣眼穿刺能有效避免針尖對皮下組織的切割作用，有效降低感染的發生率〔11〕。

綜上所述，扣眼穿刺技術以及M2透析模式在減少基層衛生院血液透析患者低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發生方面能取得較好的效果。