抗凝治療下進(jìn)展性肺栓塞的肺癌患者1例

蔡春花，林少娜，蔡秀梅，周銘欽，林瑞云

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 汕頭 515041)

肺動(dòng)脈血栓性栓塞(thrombotic pulmonary embolism，TPE)為血栓引起的栓塞，屬于靜脈血栓栓塞癥，是僅次于心肌梗塞和腦卒中的致命性血管疾病[1]，應(yīng)予抗凝治療。給予足量低分子肝素鈣抗凝治療但仍進(jìn)展的肺栓塞病例報(bào)道較少，本文報(bào)道1例抗凝治療下進(jìn)展性肺栓塞的肺癌病例。

1 病例資料

患者男性，62歲，因“縱膈型肺腺癌第23周期免疫治療后咳血3 d”于2020-03-17入住汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科。既往體健。入院診斷：縱膈型肺腺癌ⅣB期。入院后測(cè)D-二聚體350 ng/mL，于2020-03-30開(kāi)始予右上肺、縱膈腫物及右肺門(mén)腫大淋巴結(jié)放射治療，但放療3次后因患者肺部感染于2020-04-03轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者平臥于平車(chē)上無(wú)明顯氣促表現(xiàn)，但挪動(dòng)過(guò)床后立即出現(xiàn)胸痛、劇烈咳嗽和氣促。血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率160次/min，呼吸頻率40次/min，儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧狀態(tài)下末梢血氧飽和度85%。查體：神志清楚，大汗淋漓，端坐張口呼吸，顏面腫脹，顏面、口唇及四肢末梢發(fā)紺明顯，肺部聽(tīng)診可聞及喉頭喘鳴音，未聞及濕羅音，心腹查體無(wú)特殊，四肢無(wú)浮腫。急查D-二聚體為32 490 ng/mL。血?dú)夥治觯簆H 7.15，氧分壓85 mmHg，二氧化碳分壓57 mmHg，乳酸6.8 mmol/L；血常規(guī)、肌鈣蛋白及四肢血管彩超未見(jiàn)異常，心臟彩超示肺動(dòng)脈壓力輕度增高；肺部CT平掃+增強(qiáng)+血管成像顯示：縱膈型肺腺癌(大小3.5 cm×3.1 cm)，上腔靜脈壓迫綜合征，上腔靜脈完全阻塞，右肺動(dòng)脈栓塞并右肺動(dòng)脈重度狹窄(圖1A)，右肺多發(fā)炎癥。立即予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、依諾肝素鈣6 700 U/12 h皮下注射及抗感染等治療。經(jīng)治療后患者氣促癥狀明顯改善，D-二聚體明顯下降，但17 d后復(fù)查肺部CT血管成像顯示右肺動(dòng)脈干栓塞、充盈缺損較前增大，右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)段基本完全栓塞(圖1B)。患者氣促、胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能下地活動(dòng)，呼吸空氣狀態(tài)下末梢血氧飽和度96%，生命體征穩(wěn)定，于是在依諾肝素鈣抗凝治療3周后改為利伐沙班20 mg/d繼續(xù)抗凝治療并出院。

圖1 抗凝治療前后肺部影像學(xué)檢查

2 討論

急性TPE以突然(特別是活動(dòng)后)出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難為表現(xiàn)，血?dú)夥治鎏崾敬嬖诘脱跹Y，D-二聚體定量＞500 ng/mL，肺CT血管成像的特點(diǎn)為肺動(dòng)脈充盈缺損甚至完全堵塞，心臟彩超提示肺動(dòng)脈壓力增高。該患者符合以上癥狀，為典型的急性TPE病例。根據(jù)《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》[2]，給予足量依諾肝素鈣抗凝治療后，患者的臨床癥狀及各檢驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但肺CT血管成像卻提示右肺動(dòng)脈栓塞較前加重。至此，我們存在疑問(wèn)：該患者肺栓塞的栓子定性為血栓性還是腫瘤性？病程上為急性還是慢性？急性TPE常見(jiàn)的病因?yàn)橄轮铎o脈血栓脫落所致，根據(jù)該患者四肢血管超聲結(jié)果可予排除。那么，是上腔靜脈的栓子(腫瘤性或血栓性)因患者挪動(dòng)過(guò)床導(dǎo)致脫落堵塞右肺動(dòng)脈引起的急性肺栓塞還是因腫瘤壓迫或侵犯右肺動(dòng)脈導(dǎo)致右肺動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上因患者肺部感染及活動(dòng)導(dǎo)致氧耗增加出現(xiàn)類(lèi)似急性肺栓塞的表現(xiàn)？抑或是放射治療損傷右肺動(dòng)脈血管內(nèi)皮、因腫瘤壓迫或侵犯右肺動(dòng)脈導(dǎo)致血流緩慢、血液高凝狀態(tài)三者共同作用下導(dǎo)致的急性TPE？由于腫瘤性肺栓塞缺乏特異性影像學(xué)特征，在臨床與血栓性栓塞難以區(qū)分，要通過(guò)尸體解剖來(lái)診斷[3]，在此無(wú)法對(duì)血栓性和腫瘤性肺栓塞進(jìn)行鑒別。僅能通過(guò)PET-CT檢查了解是否存在腫瘤侵犯右肺動(dòng)脈導(dǎo)致的閉塞，遺憾的是該患者并未進(jìn)行該檢查。

該患者重新抗腫瘤治療的可行性如何？抗腫瘤方案該如何選擇才能最大程度避免加重甚至改善當(dāng)前的右肺動(dòng)脈栓塞情況？這關(guān)鍵在于栓子的性質(zhì)。腫瘤性肺栓塞的中位生存期短，預(yù)后差，化療很少被提出，治療或減緩進(jìn)行性惡化的其他干預(yù)措施很少[4]。對(duì)于腫瘤侵犯肺動(dòng)脈所致的栓塞而且局部晚期患者，有通過(guò)手術(shù)切除受侵犯的肺動(dòng)脈及肺葉取得成功的報(bào)道[5]。也有通過(guò)同步放化療取得成功的報(bào)道[6]，Yanagitani等[7]報(bào)道肺腺癌患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫導(dǎo)致的肺栓塞在抗凝治療后復(fù)發(fā)，服用吉非替尼靶向治療后，肺栓塞得到明顯改善。同樣，Shen等[8]報(bào)道右上肺腺癌合并上腔靜脈栓塞、右肺動(dòng)脈栓塞的患者在足量低分子肝素鈣抗凝治療3個(gè)月后續(xù)以華法林口服聯(lián)合克唑替尼靶向治療，1年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤明顯縮小的同時(shí)原先的上腔靜脈栓塞、右肺動(dòng)脈栓塞消失，且未再發(fā)生癌性栓塞事件。但也有上腔靜脈栓塞的肺癌患者在化療聯(lián)合局部放療后出現(xiàn)急性肺栓塞的報(bào)道[9]。那么，對(duì)于該患者能否在繼續(xù)抗凝的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療？有待于完善PET-CT檢查、進(jìn)一步了解右肺動(dòng)脈栓塞的性質(zhì)。

肺癌與肺栓塞的關(guān)系，既有惡性腫瘤與血栓的共性，又有其特殊性，對(duì)于肺癌合并肺栓塞的治療，如何個(gè)體化評(píng)估，在抗癌與抗肺栓塞之間尋求最佳的平衡點(diǎn)，以使患者最大程度化的獲益及降低風(fēng)險(xiǎn)，有待于對(duì)惡性腫瘤與血栓、肺癌與肺栓塞的更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與研究。另一方面，正因?yàn)榉伟┡c肺栓塞的密切、復(fù)雜關(guān)系及肺栓塞所帶來(lái)的不利結(jié)局，也再次提醒加強(qiáng)肺癌靜脈血栓栓塞癥高危患者預(yù)防性抗凝的必要性及加強(qiáng)肺部CT血管成像檢查以便對(duì)隱匿性肺栓塞做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。