盆腔骨外骨肉瘤術后殘留復發并腸梗阻1例報告并文獻復習

游勇飛

骨外骨肉瘤是來源于間葉組織的成骨性惡性腫瘤，又稱軟組織骨肉瘤，與其他類型骨肉瘤類似，惡性度高，容易局部復發和血行轉移。近年來，分子靶向和免疫治療藥物層出不窮，但只適合少數病例，骨肉瘤一線治療仍以蒽環類、烷化劑及鉑類等藥物化療為主。因化療毒副作用較大，尤以消化道反應及骨髓抑制明顯，對病患營養狀態、體質及各臟器機能要求較高。既往我科收治1例盆腔骨外骨肉瘤術后殘留復發伴轉移，同時伴有惡性腸梗阻，化療后出現嚴重毒副作用，積極對癥支持治療后逐漸恢復且化療療效評價良好，治療體會如下。

1 病例報告

患者中年女性，病程長，因腹脹、腹痛3月入當地醫院檢查發現巨大盆腔包塊，排除手術禁忌后行全麻下開腹探查，術中探查發現腫瘤巨大無法行根治切除，遂予腫瘤減瘤術(盆腔腫瘤剝除術+左側輸卵管部分切除術，R2切除)，術后病理示：盆腔惡性腫瘤，結合免疫組織化學符合伴有巨細胞的未分化多形性肉瘤，考慮骨肉瘤，術后未行進一步治療。手術后3個月再次復查盆腔CT示左側腹直肌內病灶及盆腔腫塊,影像診斷：盆腔骨外骨肉瘤術后殘留復發伴腹壁轉移。入院前半月出現便秘、腹脹，癥狀持續性加重伴漸至嘔吐，進食明顯減少，卡氏評分80分。查體：左側腹部可觸及質硬包塊，大小約5.0 cm×6.0 cm，輕微壓痛，活動性差，腹肌收縮時包塊明顯隆起。輔助檢查：盆腔 CT示盆腔骨外骨肉瘤術后殘留復發伴腹壁轉移，腹部立位片示腸梗阻。入院診斷：盆腔骨外骨肉瘤術后殘留復發并腹壁轉移，腸梗阻。遂予AP方案全身化療(吡柔比星35 mg d1-3+順鉑30 mg d1-4，20 mg d5)，輔以止吐及營養等對癥支持治療。化療過程中嘔吐明顯加重，行胃腸減壓后癥狀緩解。化療后第7天出現Ⅳ度骨髓抑制(白細胞及血小板明顯下降)，積極升白細胞、預防感染及輸注血小板等治療。隨后開始反復高熱，血壓下降呈休克狀態，予血培養、多巴胺維持血壓，更換亞胺培南西司他汀及萬古霉素聯合預防感染，使用三升袋營養支持治療。隨后1周內，患者血壓逐漸回升，多巴胺逐漸減量，體溫下降至低熱狀態，但白細胞仍呈Ⅳ度骨髓抑制，不全性腸梗阻未解除。化療后第15天白細胞及血小板數量開始探底回升，血壓已恢復正常，撤除多巴胺，復查腹部立位片未見腸梗阻征象。患者從流質飲食逐漸過渡至正常進食。患者低熱消失，血常規示白細胞及血小板恢復正常。體檢腹壁腫塊明顯縮小。患者一般狀態明顯好轉，復查盆腔CT顯示腫瘤明顯縮小，療效評價為PR。患者全身化療顯效、化療毒副作用消退。

2 討論

本研究患者盆腔骨外骨肉瘤姑息術后殘留快速復發并出現腹壁轉移，結合病理診斷未分化多形性肉瘤，提示腫瘤生長活躍，惡性程度高，對機體危害大，需積極有效的干預措施控制腫瘤進展。鑒于腫瘤處于Ⅳ期無手術根治指征，依據NCCN骨腫瘤最新指南推薦，我們應用AP方案化療作為一線治療。化療期間，患者先后出現長時間Ⅳ度骨髓抑制、高熱、休克血壓，這與肉瘤化療方案對骨髓功能影響較大有關外，更主要與腸梗阻進食少、嘔吐及腸道功能障礙導致營養不良有關。此外，機體營養不良，各臟器功能下降，化療耐受性也明顯變差。通過該病例診療我們建議：若病患存在腸梗阻行全身化療，首先完善化療前的營養風險評估；其次，化療期間充分補液和營養支持是減輕化療毒副作用、保障化療安全實施的最重要的手段；最后，積極的生命體征監測有助于早期發現病情變化，及時給予支持治療。

骨外骨肉瘤是指發生于骨組織以外的骨肉瘤，又稱為軟組織骨肉瘤，偶見于40歲以上成年人[1]。該病發病率低，占全部軟組織惡性腫瘤的1%～2%，占全部骨肉瘤的2%～4%[2]。骨外骨肉瘤發生于盆腔者更罕見，常有疼痛、壓迫癥狀，容易出現血行轉移，病死率高。與其他骨肉瘤一樣，骨外骨肉瘤以手術治療為主，圍手術期的放化療可減少腫瘤復發和轉移，提高生存率和延長生存期。目前，骨肉瘤的一線仍以蒽環類抗生素、鉑類或烷化劑等老藥聯合為主。因這類方案常伴有心臟損傷、消化道反應、骨髓抑制及泌尿道上皮損傷等化療毒副作用，化療期間宜加強止吐、保護心肌及預防泌尿道上皮出血等。如果腫瘤組織存在錯配修復基因缺陷(dMMR)或高度微衛星不穩定(MSI-H)，有臨床試驗研究表明免疫檢查點抑制劑pembrolizumab有非常理想的治療效果，因此，美國FDA已批準該藥作為無法手術切除或轉移性腫瘤的一線治療[3]。

腸梗阻是任何原因引起的腸道內容物通過障礙導致的消化道功能異常，常因機械性、動力性及血運性等因素引起，容易導致機體營養攝入不足，各臟器機能下降，降低化療耐受性，對人體危害極大。惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)多因腫瘤阻塞和壓迫局部腸道或腹膜種植轉移所致，臨床癥狀明顯且治療非常棘手[4]。手術切除或有效的內科抗腫瘤治療才能根本解除梗阻，重新恢復腸道功能。因晚期惡性腸梗阻常多無手術根治指征，臨床多選擇外科改道手術、消化道支架植入或內科藥物姑息治療緩解癥狀，但最優療法仍不明確[5]。鎮痛藥物、止吐藥、激素類藥及抗胃腸道腺體分泌藥物等內科治療可明顯減輕惡性腸梗阻癥狀，其機制可能是通過環磷酸腺苷及鈣調節在細胞水平調節胃腸道及胰腺分泌，減少胃腸道內容物，增加水和電解質的吸收，從而打破腸道擴張-運動-分泌的惡性循環[6]。有研究表明充分的營養治療有助于改善和延長腸梗阻病患的生活質量以及生存期[7]。化療作為抗腫瘤手段的基石之一，因其治療的非靶向性，滅活腫瘤細胞同時，也給機體帶來相關副作用[8]。MBO后使用化療更易引起機體營養不良，營養不良又明顯降低化療耐受性[9-10]，影響血液中性粒細胞水平[11]，無法完成化療計劃，降低抗腫瘤治療效果，影響病患生活質量改善及生存期的延長。所以，化療在惡性腸梗阻中的應用不多且療效爭議較大[12-14]。

臨床營養支持治療始于20世紀60年代，2009年美國腸外腸內營養學會提出“營養支持治療”概念進一步加強了營養支持的重要地位。惡性腫瘤的高代謝活性，重要臟器受浸潤引起營養物質吸收障礙、合成減少以及荷瘤機體的應激狀態，使得惡性腫瘤患者的營養狀態早已受到人們的重視和研究。國內學者發現腫瘤患者住院時營養風險發生率將近占50%[15]。張曉芹等[16]進一步發現我國非晚期腫瘤患者營養風險發生率為67.8%(116/171)，其中消化道腫瘤發生率最高，占比89.4%。營養不良或缺失將導致體重下降和肌肉丟失。Dewys等[17]還發現與體重穩定相比，體重下降者體能狀態評分減少，生存時間顯著縮短。化療期間如加用營養支持治療可以明顯改善營養狀態，減輕化療毒副作用[18]。鑒于此，我國學者石漢平等認為營養治療是抗腫瘤的一線治療[19]。目前惡性腫瘤營養支持治療已成為腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分。那么如何評估患者的營養狀態呢？目前國內常用的營養篩查工具包括NRS2002、病人主觀整體評估(PG-SGA)及MUST等，其中NRS2002是歐洲腸內腸外營養學會所推薦，也是我國中華醫學會腸內腸外營養學會推薦的首選評估工具，評估對象包括腫瘤在內的所有成年住院患者。2012年CSCO腫瘤營養治療專家委員會達成的惡性腫瘤患者的營養治療專家共識[20]建議所有惡性腫瘤患者一經明確診斷，使用PG-SGA或NRS2002營養風險篩查工具，即行營養風險篩查。營養風險篩查及綜合營養評定應與抗腫瘤治療的影像學療效評價同時進行，以全面評估抗腫瘤治療的受益。制定的非終末期化療患者營養治療的目標和效果：⑴預防和治療營養不良或惡液質；⑵提高對化療的耐受性與依從性；⑶控制化療的副反應；⑷改善生活質量。因此，鑒于腫瘤患者營養因素的重要性，腫瘤內科醫師應重視各因素導致的營養風險，做好圍化療期患者營養狀態評估，及時給予營養干預保證化療安全得以實施，提高病患生活質量和延長生存期。