郭志強教授之宮頸微癥瘕理論簡介

陳玥 張家蔚 嚴培嘉 李軍

摘要 總結郭志強教授治療宮頸癌前病變的經驗。郭志強教授提出了“宮頸微癥瘕”的學術理論，認為宮頸癌前病變系由正氣虧虛，濕、熱、毒、瘀之邪共同蘊結于子門，日久形成宮頸微癥瘕，臨床采用扶正祛毒之法治療此病，標本同治，療效顯著。

關鍵詞 宮頸微癥瘕;宮頸癌前病變;宮頸上皮內瘤變;正虛邪實;扶正祛毒;標本同治;名醫經驗; @ 郭志強

Abstract The paper summarized Professor GUO Zhiqiang′s experience in treating cervical precancerous lesions.Professor Guo Zhiqiang put forward the academic theory of “cervical micro-ZhengJia”.He believes that cervical precancerous lesions are caused by the deficiency of vital qi，and the pathogenic factors of dampness，heat，toxin and blood stasis gather together in the cervix and form cervical micro-ZhengJia over time.This disease is treated with the method of strengthening the body and removing toxin.It treats both the symptoms and the root causes and the curative effect is remarkable.

Keywords Cervical micro-ZhengJia; Cervical precancerous lesions; Cervical intraepithelial neoplasia; Asthenia of healthy qi and sthenia of pathogenic factor; Strengthening the body and removing toxin; Treating both the symptoms and the root causes; Experience of famous doctors; @ GUO Zhiqiang

中圖分類號：R271.9;R737.3文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.017

宮頸癌是當前最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，2018年全球新發宮頸癌病例約57萬例，死亡約31萬例[1]。近年來，宮頸癌的發病人群有年輕化趨向，嚴重威脅著廣大女性的生命健康[2]。研究表明宮頸癌最主要的發病原因是高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的持續感染，同時不良性行為、孕產次數多、吸煙、口服避孕藥、機體免疫功能低下等是其發病的危險因素[3-5]。從HR-HPV感染到宮頸癌前病變最終發展為宮頸癌是臨床上一種漸進的演變過程。宮頸癌前病變分為低級別鱗狀上皮內瘤變（LSIL）與高級別鱗狀上皮內瘤變（HSIL），而臨床上大多數LSIL可自然消退，少部分LSIL和大多數HSIL在10～15年可能發展為宮頸癌[6-7]。因此在宮頸癌前病變階段進行有效的干預對宮頸癌的預防具有重大作用。現代醫學對于宮頸癌前病變的處理綜合考慮其病變程度、患者年齡、細胞學及HPV檢測結果、陰道鏡檢查情況及是否需要保留生育功能等因素。對于組織病理學確診的LSIL大多建議隨訪觀察，HSIL可根據情況選擇消融性（冷凍、激光、電凝等）或切除性治療（宮頸環形電切術、冷刀錐切術等）[8-9]。消融性療法無法取組織進行病理學檢查，臨床應用中存在一定的漏診風險;切除性治療則存在一些術后并發癥。中醫藥治療通過整體辨證，標本同治，不良反應少，可以有效改善臨床癥狀，對宮頸癌前病變的逆轉具有一定的優勢。

郭志強教授是著名中醫婦科專家，首都國醫名師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作優秀指導老師，從事婦科臨床、教學、科研工作近60年，精通醫理，躬行實踐，擅長治療月經病、不孕癥、宮頸病變等多種婦科疑難疾病。郭教授在臨床實踐過程中認為宮頸癌前病變屬于“宮頸微癥瘕”，應用扶正祛毒法治療臨床療效顯著[10-11]。現總結其經驗如下。

1 中醫學對宮頸癌前病變的認識

中醫古籍中無與宮頸癌前病變相對應的病名，因其臨床可能引起帶下異常或外陰瘙癢、血性帶下、陰道出血等癥狀，故將其歸為“帶下病”“陰癢”“赤帶”“崩漏”等病證范疇。

1.1 帶下病 一般指帶下量明顯增多，且色、質、味發生明顯異常的改變，常伴有全身多種癥狀[12]。“帶下病”初見于《諸病源候論》：“勞傷氣血，損動沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也。”劉完素在《素問玄機原病式·附帶下》中指出“故下部任脈濕熱甚者，津液涌而溢，而為帶下也”，認為帶下病因為濕熱損傷任脈。《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕癥，而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。”后世醫家大多認同帶下病以濕邪為患。濕邪分為內生、外感，外濕多為經期產后機體虛損時感襲外界濕邪，侵襲胞宮子門及任帶二脈。內濕的形成與肝、脾、腎三臟關系密切。脾虛則運化失司，水濕內生;腎陽不足，腎之氣化無權，則水濕內盛，流注下焦;肝失疏泄，氣機失調，肝氣郁久則化火，肝木乘于脾土，則肝火夾脾濕下注，損傷任帶。總而言之，肝、脾、腎功能失調為帶下病的內在條件，濕邪傷及任帶二脈為核心病機。

1.2 陰癢 此病為婦女外陰、陰道瘙癢，甚則癢痛，坐臥不安，臨床多與帶下病同見。《諸病源候論》云：“婦人陰癢是蟲蝕所為，三蟲九蟲在腸胃之間，因臟虛蟲動，作食于陰。其蟲作勢，微則癢，重者乃痛。”認為陰癢為臟虛蟲蝕作病。《醫宗金鑒》指出：“郁熱傷損肝脾，氣血凝滯，濕熱下注，久而蟲生所致。”《女科精要》云：“欲事傷損肝腎，腎陰虧而肝火旺，木郁思達，肝經郁滯之火走空竅而下注為癢。”認為肝火下灼陰部可發瘙癢。《女科經綸》曰：“足厥陰經環陰器，婦人陰戶為肝經之分，是經血虛火燥……肝經血少，津液枯竭，致氣血不能榮運，則壅郁生濕，濕生熱，熱生蟲，理所必然。”可見血虛風燥、濕熱生蟲可為陰癢。綜上所述，陰癢的發生病因有濕熱下注、血虛生風或蟲疾作病。

1.3 赤帶 宮頸癌前病變臨床可表現為血性帶下即赤帶。赤帶屬于五色帶下之一，《諸病源候論》最早將帶下分為青、赤、黃、白、黑五候。《傅青主女科》中提到：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病……火熱故也。”傅山認為肝郁化熱，脾虛濕阻，濕熱交阻，蘊于任帶，傷及血絡，“濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下”而成赤帶。

1.4 崩漏 是指經血非時暴下不止或淋漓不盡。《諸病源候論》認為：“內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷。”《千金翼方》云：“瘀血占據血室，而致血不歸經。”《婦人大全良方》有：“婦人崩中漏下者，由勞傷血氣，沖、任之脈虛損故也。”李杲《蘭室秘藏》認為崩主脾腎之虛。《女科撮要》中認為：“因肝經有火，血得熱則下行，血熱崩漏，或因怒動肝火，血熱而沸騰。”《婦科玉尺》認為崩漏因“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行。”歷代醫家對于崩漏的病因病機的認識各有側重，歸納其基本病機為沖任不固，不能制約經血，常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。腎氣不足，沖任不固，不能制約經血，致經血非時而下，遂成崩漏;憂思勞倦，損傷脾氣，中氣下陷，沖任不固，血失統攝;素體陽盛或內蘊濕熱，熱傷沖任，迫血妄行，非時而下成崩漏;瘀血阻滯沖任，血不循經，發為崩漏。

綜上所述，中醫學認為宮頸癌前病變以肝郁、脾虛、腎虛臟腑功能失調為本，濕熱、瘀血損及沖任、帶脈為標。現代中醫證候分布研究指出宮頸癌前病變以濕熱證型居多[13-14]。

2 郭氏宮頸微癥瘕理論

2.1 “微癥瘕”理論淵源 《景岳全書》載：“癥者，有形可征，堅硬不移，痛有定處，病屬血分;瘕者，聚散無常，推之可移，痛無定處，病屬氣分。”中醫學認為癥為推之不移的有形結塊，瘕為推之可移的無形結塊。臨床中一般先有氣聚成瘕，日久血瘀成癥，因此常以癥瘕并稱。“癥瘕結癖者，積聚之異名也。”《靈樞·百病始生》說到：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《婦人大全良方》云：“若乘外邪而合陰陽，則小腹胸脅腰背相引而痛……則生瘕矣。”《景岳全書·婦人規》云：“其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣。”可見癥瘕的產生通常是由機體正氣不足時遇外界風、寒、濕、熱之邪侵襲，或由情志失常、房室所傷、飲食不節導致臟腑功能失調，氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等有形之邪留滯，凝結不散日久積結而成。

呂仁和教授結合“癥瘕”和絡病相關理論基礎，首次提出了“腎絡微癥瘕”學說，認為糖尿病腎病的本質是消渴病遷延不愈，久病入絡，痰、郁、熱、瘀相互膠結于腎絡，而形成微型癥瘕[15]。呂老利用“微癥瘕”理論有效治療了糖尿病并發癥及多種慢性腎臟病。微癥瘕之“微”意即微小，提示此種癥瘕屬于微觀層面的病變，一般發病于細小的絡脈。《靈樞》曰：“經脈為里，支而橫者為絡。”絡脈是經脈橫出的分支，廣泛分布于周身各個部位，承擔著運行氣血濡養周身、溝通表里經脈、貫通營衛之氣的生理功能。“邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈。”葉天士云：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”可見疾病的發展有著由淺入深、由氣及血的演變規律。久病者，則邪氣入深，稽留于深部的絡脈，導致局部多種病理產物著而不去，日久成積形成微癥瘕。微癥瘕與癥瘕的病因病機相似，但不同的是其非肉眼所能見。隨著現代科技水平的不斷提高，顯微技術及病理學領域的逐步發展使微癥瘕變得有跡可循。

2.2 宮頸癌前病變與“微癥瘕” 郭志強教授在臨床診病過程中發現宮頸癌前病變與“微癥瘕”有頗多相通之處。宮頸癌前病變常好發于宮頸鱗、柱狀細胞交接部位，其發病初期大多沒有明顯的臨床癥狀，起病比較隱匿，隨著疾病發展通過陰道鏡及組織病理學檢查可以有效篩查宮頸癌前病變，在陰道鏡放大下可以觀察到高級別病變上皮明顯增厚并突出于表面，且常合并有點狀血管、鑲嵌血管等異型血管形成，這種異常增生的血管形態迂曲或粗大，分布排列很不規則[16]。宮頸癌前病變的組織病理學表現為分化異常的核異型細胞的增殖與堆積。由上可知，宮頸癌前病變是只能利用顯微技術才能觀察到的病變，宮頸局部微小血管的病變從形態到功能上也與“絡脈”病變符合，這都屬于微觀層面的病理表現，符合“微癥瘕”之“微”。而且宮頸癌前病變的病理變化符合從聚散無常之瘕聚到有形可征之癥積的變化過程，其與“微癥瘕”之病位固定、有形可征的特點一致。

因此，郭志強教授認為宮頸癌前病變屬于宮頸“微癥瘕”，其基本病機為本虛標實。一方面先天稟賦不足，或后天攝生不慎，勞逸失調、早婚多產等，導致臟腑功能失調，機體正氣虧虛，則邪氣容易相侵而致病，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。HPV感染是現代醫學中宮頸癌前病變的主要原因。HPV是一種嗜上皮性病毒，一般通過性接觸傳播感染于宮頸黏膜，病毒感染與中醫學外感“毒”邪相通，“毒邪”致病力強且易從火化。當濕邪外侵或內生于機體，濕性趨下，易襲陰位，流注下部胞宮，濕與外來之毒邪遇于宮頸，“熱從毒化，變從毒起”，濕毒生熱，濕熱毒邪與局部氣血相搏結，“血受濕熱，必久凝濁”，則宮頸絡脈中血滯成瘀。“毒，邪氣蘊結不解之謂”，濕熱、瘀血合而化為內生之毒，損傷沖任，久病入絡，最終造成濕、熱、毒、瘀共同膠結凝聚在宮頸絡脈，形成宮頸微癥瘕。宮頸濕熱瘀毒蘊積日久，失治誤治，浸淫機體則易化生為癌毒，致血敗肉腐，發展為宮頸癌。

2.3 宮頸微癥瘕的治療 郭志強教授治療宮頸微癥瘕根據其“正氣內虛，濕熱毒瘀蘊結”的病機特點，主要以“扶正祛毒”為主，標本同治，攻補相兼。“扶正”以益氣溫陽、調補脾腎，寓調于補;以清熱、利濕、解毒、理氣活血、化瘀消癥等“祛毒”。扶正增強機體免疫力，加強抗邪祛邪之力，祛毒消散局部微癥瘕，使補不留邪，攻不致虛，調暢陰陽氣血，恢復臟腑功能，最終濕除熱清，瘀消毒解，微癥瘕逐漸消復。臨證常用自擬扶正祛毒湯為主方，方藥組成：生黃芪、黃柏、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、全蝎。方中生黃芪益氣固表，又能鼓舞正氣助托毒排膿、斂瘡生肌;黃柏、苦參苦寒清熱;白花蛇舌草、半枝蓮加強清熱解毒之力，并能活血化瘀;紫草清熱活血;全蝎為蟲類藥，其性走竄搜剔，可攻毒散結，直達病所，消除里絡的微小癥瘕。現代藥理學研究表明，黃柏、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草等在抗炎抗病毒、抗腫瘤、調節免疫功能方面功效明確[17-19]。臨床上郭老常以此方為底，臨證加減，療效頗佳。

3 驗案舉隅

某，女，32歲，2019年11月27日初診。主訴：發現HR-HPV感染4年。現病史：患者4年前體檢查出HPV58型陽性，液基薄層細胞檢測（TCT）示：未見上皮內病變及惡性細胞。未用特殊藥物治療。期間復查HPV均未轉陰。1年前于當地醫院行陰道鏡檢查，病理活檢示：CINⅡ級，行光動力療法治療。其后規律外用干擾素、瑞貝生等藥物治療。2019年11月2日于當地醫院復查HPV示：HPV55型、HPV58型陽性，TCT：LSIL。患者為求中藥治療前來就診。婚育史：已婚，G2P1，2015年人工流產，2016年剖宮產。月經史：平素月經規律，初潮年齡13歲，經期5～7 d，周期28～30 d，月經量中，色鮮紅，無血塊，無痛經，伴腰酸，末次月經2019年11月15日。刻下癥：納眠可，平素性急，乳房脹痛，大便日行1次，質黏不成形，小便色黃。帶下量多，色黃，輕微外陰瘙癢，有異味。舌質紅苔黃膩，脈細弦。中醫診斷：帶下病-濕熱瘀毒證。西醫診斷：HPV感染，LSIL。治法：扶正祛毒。方藥組成：黃芪30 g、黃柏10 g、苦參15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、半邊蓮15 g、紫草15 g、全蝎6 g、紅景天15 g、北柴胡15 g、陳皮10 g、炒白術15 g、炒杜仲15 g。14劑，水煎服，每日1劑，2次/d。二診2019年12月25日：帶下量較前有減少，色黃，外陰瘙癢及異味好轉，腰酸減輕，大便較前好轉，現日行1次且成形。給予前方減炒白術、炒杜仲，續服14劑。2020年4月2日三診：患者此前按前方抄方3次。患者帶下量正常，色白，無外陰瘙癢及異味，無特殊不適。患者繼續服用上方加減，2020年5月26日復查HPV均轉陰，TCT示未見上皮內病變及惡性細胞。囑患者定期復查。

按語：此患者平素性急，肝郁化火，夾脾濕下注，損傷任帶二脈，出現帶下量多、色黃、異味及外陰瘙癢等癥狀。因濕熱瘀毒共同蘊結宮頸，日久成宮頸微癥瘕，發為宮頸癌前病變。郭教授以自擬方加減清熱解毒、活血化瘀以扶正祛毒，患者情緒急躁，加柴胡、陳皮疏肝理氣;大便溏稀加炒白術健脾利濕;以炒杜仲補腎強筋緩解腰酸，紅景天益氣活血，也可以抗腫瘤、增強免疫力。標本兼顧，使HPV和宮頸癌前病變指標轉陰，為中醫藥治療宮頸癌前病變提供了新的思路。同時因濕邪黏滯，易纏綿難愈，宮頸HR-HPV和宮頸癌前病變即使轉陰仍有一定的復發概率，故囑患者注意日常調攝，定期復查。

4 結語

郭志強教授結合中醫學歷代理論，提出“宮頸微癥瘕”學說，認為宮頸癌前病變因臟腑功能失調，正氣虧虛，再加濕、熱、毒、瘀之邪共同結聚宮頸，久病入絡形成宮頸微癥瘕。臨床注重以清熱利濕解毒、理氣化瘀消癥等祛毒之法治療，并不忘扶固正氣，對于改善患者的臨床癥狀，促進宮頸HR-HPV感染及癌前病變消退均有顯著效果，為中醫藥治療宮頸癌前病變提供了新思路。

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（2021-03-22收稿 責任編輯：芮莉莉）