基于國醫大師醫案數據發掘肝郁證候的診治規律

吳朦 唐仕歡

摘要 目的：基于國醫大師診治肝郁證候的醫案，發掘肝郁證候的診治規律。方法：檢索1999年12月至2020年11月收錄于檢索國家知識基礎設施數據庫（CNKI）的國醫大師肝郁證候醫案，運用頻次統計、關聯規則、聚類分析等方法進行數據挖掘。結果：分析40位國醫大師共258則醫案，肝郁證候主要表現為失眠、煩躁、食少、疲乏、月經異常等，常兼夾脾虛、血瘀、濕熱、痰濕等證候，遣方用藥多以柴胡疏肝散、四逆散、逍遙丸、溫膽湯等為基礎方，根據兼夾證候具體化裁。結論：國醫大師針對肝郁證候治療的用藥平實，重在辨治與精準用藥，其理論與診治經驗值得臨床應用與推廣。

關鍵詞 國醫大師;肝郁;證候;診治規律;臨床醫案;數據挖掘

Abstract Objective：To explore the rules of diagnosis and treatment of liver depression syndrome based on the medical cases of TCM masters.Methods：The medical cases of liver depression syndrome of traditional Chinese medicine masters collected in CNKI from December，1999 to November，2020 were retrieved，and the data mining methods such as frequency statistics，association rules and cluster analysis were used.Results：A total of 258 medical cases of 40 Chinese medical master were analyzed.The syndrome of liver depression was mainly characterized by insomnia，irritability，poor appetite，fatigue，abnormal menstruation，etc.And it was often combined with spleen deficiency，blood stasis，damp-heat，phlegm dampness，etc.The prescription was mainly based on Chaihu Shugan powder，Sini powder，Xiaoyao pill，Wendan decoction，etc.The prescription was specified according to accompanying syndromes.Conclusion：The Traditional Chinese Medicine master′s medication for the treatment of liver depression syndrome is simple in the usage of medicinal，focusing on differentiation and precision medication，and its theory as well as diagnosis and treatment experience are worth clinical application and promotion.

Keywords Masters of TCM;Liver stagnation;Syndrome;Rules of Diagnosis and Treatment; Clinical medical cases; Data mining

中圖分類號：R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.021

醫案是中醫臨證的記錄，是診療過程中的寶貴資料。名老中醫、國醫大師等頂級中醫醫家的醫案更是承載了其學術思想與臨證經驗，具有很高的學術研究價值。近年來，數據挖掘技術與方法在中醫藥研究領域的應用日益廣泛，特別是在名老中醫經驗傳承中發揮著重要作用[1-2]。針對中醫醫案的數據挖掘已有報道，對名醫臨證經驗總結具有重要意義，但多以一家一病的用藥經驗挖掘為主，針對國醫大師群體的醫案挖掘研究有待更多的關注[3]。本研究以國醫大師醫案為研究群體，基于已公開發表的臨床有效醫案報道，選擇臨床常見的肝郁證候相關醫案作為研究對象，進一步分析肝郁證候的疾病分布和四診信息，以及國醫大師治療肝郁證候的用藥經驗。在此基礎上提煉肝郁證候的診治規律，以助于名老中醫臨床經驗的傳承、傳播與應用轉化。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以人力資源社會保障部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局公布的我國第一、二、三屆國醫大師名單為資料范圍，其中，少數民族醫、針灸推拿的國醫大師未納入本研究范圍內。

1.2 檢索策略 以“國醫大師”或國醫大師姓名等為關鍵詞，檢索1999年12月至2020年11月收錄于檢索國家知識基礎設施數據庫（CNKI）中的相關文獻，并選取證候診斷包含肝郁的醫案作為研究對象。

1.3 納入標準 納入醫案為證候診斷信息完整，明確包含“肝郁”診斷的已發表醫案。

1.4 排除標準 排除診療信息記錄不完全的醫案，如缺少2種及以上四診信息、缺少治療方案。并排除重復納入的醫案。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 將相關信息錄入Excel 2016軟件建立數據庫。摘錄提取信息時遵循客觀、尊重原文的原則。

1.5.2 數據庫的規范 醫案中涉及的中藥參照《中華人民共和國藥典》（2020版）[4]進行名稱的規范化處理，其中未收錄的依據《中華本草》[5]進行名稱的規范化處理，如熟地改為熟地黃，孩兒參改為太子參等。醫案中涉及的證候、癥狀、治則治法等信息，依據《中醫藥學名詞》[6]進行規范，遵循規范到最小單元的原則，如肝郁脾虛規范為：肝郁、脾虛;頭身疼痛規范為：頭痛、身痛;疏肝健脾規范為：疏肝;健脾。

1.6 數據分析 將Excel 2016數據庫導入中醫傳承計算平臺（版本號3.0），運用該軟件中的分析方法對醫案涉及的中醫疾病、西醫疾病、兼夾證候、治則治法等進行頻次分析，針對醫案涉及的癥狀、舌象、脈象、處方用藥等信息，運用kmeans算法+回歸模擬的聚類分析法進行聚類分析及關聯規則分析[7-9]。運用關聯規則分析藥物之間的關系，以支持度15%，置信度0.6進行分析。

2 結果

2.1 納入醫案基本情況 本研究共納入醫案258則，涉及國醫大師40位，具體各家納入的醫案數見圖1。

2.2 肝郁證候四診信息

2.2.1 肝郁證候癥狀 258則醫案共涉及201種癥狀，排名前10位的癥狀分布見表1。將支持度設置為10%，置信度0.5，共獲得14條分析數據，包含10種癥狀。見表2。運用基于FP-Tree優化算法的關聯規則分析，獲得5條規則。見表3。癥狀之間的網絡關系見圖2。

通過聚類分析獲得5類核心癥狀組合，肝郁化熱、肝氣犯胃、氣滯化火、肝郁脾虛是這幾類核心組合表現出的證候類型。見表4。使用Kmeans算法+回歸模擬獲得分析。見圖3。從圖中可以看出各類癥狀的區分程度較好，說明不同癥狀類別具有一定的差異性。

2.2.2 肝郁證候舌象分析 將舌象信息拆分為舌質、舌苔等最小單元進行統計，258則醫案的舌象頻次前10位的結果見表5。運用關聯規則分析，設置支持度10%，置信度0.5，獲得舌象的關聯規則分析結果，可知肝郁患者的舌象多表現為舌淡苔白、舌紅苔黃、舌紅苔薄、苔薄白、舌紅苔膩等。見表6。

2.2.3 脈象信息 258則醫案涉及的脈象頻次排名前10位的見表7。設置支持度10%，置信度0.5，獲得肝郁脈象的關聯規則結果，肝郁患者的脈象多表現為弦數、弦細、沉弦。見表8。

2.3 肝郁兼夾證候 兼夾出現的其他證候按頻次排序前10位的見表9。

2.4 治則治法 排名前10位的治法見表10。

2.5 處方用藥 258則醫案涉及藥物452種，使用頻次排名前15位的藥物。見表11。白芍、柴胡、茯苓、當歸等均是各位國醫大師常用的治療藥物。涉及的藥物多為辛、甘、苦味，多寒、溫、平藥，多入肝、脾、胃、肺、心經。見圖4～6。設置支持度10%，置信度0.6，獲得9條關聯規則。見表12。其中白芍、柴胡、茯苓、當歸、白術、香附、甘草、枳殼等是使用頻率最高的藥物，與逍遙散、四逆散等經典方劑思路一致，繪制的網絡拓撲圖。見圖7。運用Kmeans算法+回歸模擬的聚類分析方法，將涉及的中藥聚為6類，獲得核心藥物組合，從用藥的聚類結果可以看出，疏肝理氣的同時，多兼用活血、化痰、養血、健脾、安神等中藥。見表13。從聚類分析圖中可以看出，不同藥物類別之間的區分度較好，說明聚類結果合理。見圖8。

3 討論

中醫認為肝主疏泄、藏血，肝為剛臟，主升主動。中醫對“肝”的認識是多方位、多系統的，不僅涵蓋了實質器官消化方面的功能[10-11]，還包括了精神情志、循環系統和運動系統的功能，是心、大腦、神經、脾胃等臟器的整體觀念共同構成[12]。隨著中醫的發展，當今越來越多的疾病需從肝論治，其中肝郁就是重要的證候之一，因此，針對國醫大師治療肝郁證候的診治規律進行發掘，對臨床各科的診治均有重要的借鑒意義。

3.1 肝郁多相兼為病，多臟腑相關

可以發現肝郁的單一證候致病較少，或多見于疾病初期，臨床上更多的是影響及其他臟腑，呈現兼夾為病的情況，臨床癥狀表現多樣。本次研究結果顯示，肝郁證候為主的疾病多集中在婦科、消化系統、精神神經系統等。“女子以肝為先天”，肝郁導致女性月經異常尤為多見，可表現為經期、經質、經量的異常，常伴有煩躁、乳房脹痛、脅痛等;肝郁氣滯影響中焦脾胃的升降，則易出現腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、食少、噯氣等，日久導致脾虛則見面色萎黃、自汗、疲乏，若影響水濕運化，可出現惡心;肝郁化火上擾心神則出現失眠、煩躁、頭暈等。與之相應的，肝郁化火則多表現為舌紅，舌苔可薄黃或薄白，脈多弦數;肝郁影響及脾胃運化功能，氣血化生不足則為虛象，多表現為舌淡，脈沉、弱，若痰濕內生，則多見苔膩、苔厚，脈象弦滑;肝郁氣滯導致血液運行不暢，則多為血瘀癥狀，出現舌色紫暗，脈澀等。馬青和司富春[13]研究顯示肝郁可見于各科疾病，尤其多分布于婦科、消化、神經精神及心血管系統，常見有失眠、更年期綜合征、乳腺增生、痤瘡、腸易激綜合征、抑郁癥、黃褐斑、慢性胃炎、經前緊張綜合征等。郝聞致等[14]研究顯示古代文獻中肝郁癥狀主要集中在眩暈、脅痛、腹痛、煩躁，現代文獻中肝郁證候的主要癥狀包括失眠多夢、脅脹、抑郁、心煩、急躁易怒等，均與本次研究的結論基本一致。

由此可見，肝郁病證多兼夾為病，臨床表現多樣，氣滯、脾虛、血瘀、濕熱、腎虛、痰等均是肝郁證候疾病過程中出現的不同階段的兼夾證候特點。這與本次研究的兼夾證統計結果基本一致。此外，肝郁證候對應的疾病分布非常廣泛，將其對應的西醫疾病和中醫疾病分別進行統計，也充分證實了肝郁證候的分布特點。

3.2 辨治需知常達變，整體綜合用藥

基于中醫的整體觀念，對于肝郁證候的治療，常需要考慮肝與其他臟腑之間的關系，從國醫大師治療肝郁證的治法統計可以看出，疏肝、理氣為最常用的正治法，四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等是最基礎的方劑。此外，還需要兼顧健脾、解郁、和胃、化瘀、益氣、養血、清熱等。中藥按功效分類進行統計的結果可以看出，補虛藥、理氣藥、清熱藥、活血藥、解表藥、利水滲濕藥、化痰藥等幾類的使用頻次也非常高，充分顯示出中醫處方用藥重視配伍，講究綜合治療，面對肝郁證并非一味重在疏肝，還需要考慮到肝郁證形成可能的原因，例如因虛致郁，故需配伍補虛藥物。同時，還提示我們肝郁是一個多種疾病或生命狀態的共同環節，會導致多種病理產物，如痰、瘀、濕等。可見肝郁常常是引起其他疾病的始動因素，肝郁可能導致脾虛、血瘀、痰濕等的病理進展或生成病理產物[15]。進一步對用藥情況進行聚類分析，分為6類，分別在疏肝的同時展現出了其他功效：核心處方1在疏肝的同時兼有活血、安神的功效，用藥思路與血府逐瘀湯相似，推測可能用于治療肝郁型的失眠[16];本研究通過對國醫大師醫案的數據挖掘，以肝郁證候為例，探討了國醫大師群體對該證候的診治規律，揭示了國醫大師診治的核心用藥思路，為后人經驗的傳承奠定了基礎，同時也為藥物產品的研發提供了思路與借鑒。但本研究也存在一定的不足，一是限于現有醫案記錄的不完全性，不少醫案可能存在部分信息的缺失，例如不能同時兼具中、西醫診斷信息;二是國醫大師們在醫案的整理和發表方面情況各不相同，入選的醫案可能僅為其實際醫案的一小部分，這均會對實際的分析結果帶來一定的影響。因此，對國醫大師群體臨證實錄經驗的規范與客觀整理、發掘，也是未來亟須深入研究的重要內容。

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（2021-06-02收稿 責任編輯：張雄杰）