腹腔鏡下與開腹手術全子宮切除術的臨床效果

許欣

永豐縣婦幼保健院婦產科 （江西永豐 331500）

全子宮切除術是一種較為常見的婦科手術，臨床上行該手術的方式包括經腹腔鏡手術、經陰道手術和開腹手術[1]。腹腔鏡手術在患者腹部做操作孔，并置入器械實施手術治療，能夠避免造成過大的腹壁切口，術后無較大的瘢痕，且因穿刺孔極小，術后較易恢復，還可縮短患者的住院時間。基于此，本研究分析腹腔鏡下與開腹手術全子宮切除術的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年3月我院接收的60例行全子宮切除術的患者作為研究對象，所選患者均無生育需求，隨機分為對照組與試驗組，各30例。試驗組年齡44～65歲，平均（54.3±4.2）歲；有腹部手術史12例，手術期間同時行附件手術6例；子宮肌瘤25例，子宮腺肌癥5例。對照組年齡45～65歲，平均（54.5±4.8）歲；有腹部手術史11例，手術期間同時行附件手術7例；子宮肌瘤26例，子宮腺肌癥4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與且已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于術前連續3 d 行陰道沖洗，實施肝腎功能生化檢查，行大、小便常規及血常規檢查，并檢查宮頸細胞學及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）；于手術前對存在不規則陰道出血的患者行分段診刮，以排除子宮惡性病變；做好術前準備，包括備皮、禁食和灌腸處理。

對照組實施開腹手術全子宮切除術：首先，對患者行腰硬聯合麻醉，隨后，協助患者取頭低腳高位，于臍緣上做1 cm 左右的切口，建立術野后切除子宮，術畢常規服用抗生素行抗感染處理。

試驗組實施腹腔鏡下全子宮切除術：首先，對患者實施全身麻醉，麻醉后協助患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，在臍部或臍與劍突的連線上做1 cm 切口，氣腹針穿刺建立氣腹，并置入套管及腹腔鏡；第一操作孔在左側腹外側區，經髂前上棘縱軸線附近的無血管區域（作為術中持針器進入的操作孔），第二操作孔在右下腹麥氏點處（作為鉗夾操作孔），第三操作孔在髂前上棘水平連線靠近左側髂前上棘2～4 cm 無血管區域（作為鉗夾操作孔）；利用腹腔鏡探查盆腔，了解子宮大小、形態、位置及與周圍臟器之間的關系，用鉗夾向子宮內上方提起子宮角圓韌帶，并用剪刀剪斷圓韌帶，剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側圓韌帶前葉，將膀胱往下推，將圓韌帶前葉外緣向外下方稍微分離；牽拉一側輸卵管，用雙極電凝鉗充分電凝韌帶，閉合韌帶內血管，繼續分離膀胱反折腹膜，下推膀胱，電凝分離宮頸膜、兩側膀胱柱，將膀胱推至宮頸外口；切斷子宮動脈，用雙極電凝鉗剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主要韌帶，切開陰道前穹窿，切除子宮并經陰道取出，在腹腔鏡下縫合陰道殘端、反折腹膜，沖洗腹部盆腔，吸凈積液，排出氣體后取出腹腔鏡、套管，縫合穿刺孔。

1.3 臨床評價

比較兩組的術后情況（術后正常活動時間、肛門排氣時間和術后平均住院時間）、手術時間、手術出血量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術后情況

試驗組術后正常活動時間、肛門排氣時間、術后平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 手術時間及手術出血量

試驗組手術出血量少于對照組，手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術后情況比較（±s）

表1 兩組術后情況比較（±s）

術后平均住院時間（d）試驗組 30 12.87±4.35 24.47±6.68 4.62±1.19對照組 30 30.39±6.37 40.30±8.57 7.88±1.77肛門排氣時間（h）組別 例數 術后正常活動時間（h）t 12.441 7.980 7.372 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術時間及手術出血量比較（±s）

表2 兩組手術時間及手術出血量比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 手術出血量（ml）試驗組 30 124.11±33.79 106.21±42.49對照組 30 99.60±29.08 135.37±57.18 t 3.011 2.242 P 0.002 0.014

3 討論

目前，腹腔鏡已被廣泛應用于醫院外科，其具有術后疼痛感較輕、創口小、恢復速度快及住院時間短等優點[2]。許多疾病的手術均可在腹腔鏡下實施，其中包括部分婦產科惡性疾病和良性疾病，尤其在全子宮切除術中具有更為廣泛的應用[3]。有研究數據顯示，目前子宮切除的主要方式即腹腔鏡下全子宮切除術[4]。因該術式手術期間無需開腹，不會造成腹壁瘢痕，受到了患者的廣泛認可。

但針對因子宮內膜異位癥、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤造成嚴重盆腔粘連的患者，臨床上若采用腹腔鏡下全子宮切除術治療，難度較大。在腹腔鏡下全子宮切除術應用之初，實施開腹切除的患者較多，但隨著臨床研究的不斷深入及操作技術的愈加嫻熟，行開腹手術的患者數量呈下降趨勢。針對直腸和子宮后壁下段緊密粘連的患者，行腹腔鏡手術前需先切斷子宮血管，然后再分離粘連，在一定程度上可降低子宮后壁創面的出血率，從而可提供清晰的視野，能夠避免出現腸管損傷，利于手術[5]。此外，以逆向切斷法切斷子宮骶韌帶，以由下而上的順序逆行切斷子宮骶韌帶和陰道壁，能夠有效避免直腸前壁出現損傷。子宮內膜異位癥的患者宮旁組織往往會出現痙攣、加厚的現象，易造成輸尿管發生變形和移位，需緊貼子宮分離粘連，進而能夠在一定程度上減少對輸尿管的損傷。

腹腔鏡術后，患者的血液通常處于高凝狀態，主要是因術中二氧化碳氣腹造成腹腔處于高壓狀態，進而致使血液回流受到阻礙，提高了血液的凝固性，對此，醫師應予以高度重視。此外，患者術后往往也會出現肩膀疼痛，臨床普遍認為，腹腔鏡全子宮切除術后的肩膀疼痛屬牽涉痛，手術后7 d 便會自動消除，且殘余二氧化碳的刺激是引起腹腔鏡下肩膀疼痛的重要原因。但有研究表明，肩膀疼痛與腹腔鏡術后膈下積血有明顯的相關性，認為這也是造成肩膀疼痛的重要原因[6]。因此，腹腔鏡手術完成之前需徹底沖洗腹腔。

綜上所述，與開腹手術全子宮切除術比較，腹腔鏡下全子宮切除術可縮短手術時間，減少手術出血量，改善術后情況。