格林模式在護理健康教育應用中的研究進展

欒佳斌，曹鑫彥，肖 黎，韓 娟

隨著現代疾病的復雜性和多樣性以及人類生活方式的變化，人們的健康水平正在逐漸下降。許多年輕人長期保持不良生活作息，導致其機體處于亞健康狀態(tài)，健康不只是人體沒有疾病或虛弱，而指的是身體、心理和社會的完美適應狀態(tài)。格林健康教育模式是一種具有多學科視角、強針對性的健康模式，同時也注重個體行為改變的干預和信念維護。該模型克服了傳統(tǒng)醫(yī)學模型的局限性，從多維角度分析了影響健康的各種因素，從生物學、心理學和社會學角度制定了綜合干預措施，保證了干預效果。格林模式針對的目標包括健康人群及非健康人群，其模式包含疾病預防、疾病護理、衛(wèi)生需求評估和衛(wèi)生保健，綜合、系統(tǒng)、有效地評價了目標人群行為的動因和影響因素。本研究主要闡述格林模式的概念及其在國內外護理工作中的應用效果，為相關工作者提供一定的幫助。

1 格林模式的概念與發(fā)展情況

1.1 格林模式的概念 格林模式由美國健康教育專家Green等[1]綜合心理認知和外部社會環(huán)境同時借鑒健康行為變化理念模型和觀點所提出的。它的理論框架由PRECEDE(Predisposing,Reinforcing,and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation)階段和PROCEED(Policy,Regulatory,and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development) 階段構成，如圖1所示。格林模式被認為是世界上使用最廣泛、最權威的健康干預模型。1970年格林首先提出了PRECEDE框架，2005年增加了PROCEED框架，并將其修訂為PRECEDE和PROCEED兩個階段，包含3個評估階段、5個計劃階段、1個執(zhí)行階段。隨著該模型的推廣，人們對其進行了越來越多的研究。近年來，許多學者結合心理學、社會學、教育學、生物學、流行病學、預防醫(yī)學和格林模式對健康干預模型進行了深入研究，主要應用于疾病預防、認知行為干預和自我管理，研究對象包括健康人和病人，研究類型包括調查研究、實驗研究、類實驗研究[2-5]。

圖1 PRECEDE-PROCEED模式

1.2 格林模式的發(fā)展 PRECEDE階段包括社會評價、流行病學和行為環(huán)境診斷、教育機構診斷和管理政策評價4個方面[6]。①社會評價：調查、探析研究人群的生活質量。②流行病學和行為環(huán)境診斷：分析行為及環(huán)境對調查人群健康的影響。③教育機構診斷：評估行為改變的傾向因素、促成因素和強化因素。④管理政策評價：了解影響干預實施的政策法規(guī)。影響因素包括缺乏專業(yè)指導，缺乏宣傳資料；強化因素包括自我管理，不包括在質量管理體系中，是以形式存在的，因此需要在此基礎上采取具有針對性的干預措施，從而促進病人自我管理水平的提升。PROCEED階段包括實施、過程評價、影響評價和結果評價4個方面。①實施：即對開始制定的行為目標進行干預。②過程評價：及時觀察是否依計劃進行，同時給予改進。③影響評價：觀察方案實施效果，探究改變因素。④結果評價：分析、總結實施方案對調查人群生活質量和行為的影響。一些學者對格林模式的健康教育模型有一些具體的實施策略和效果評價[7-9]，例如每周或每月進行健康教育，基于傾向因素的干預定期進行講座，提供宣傳冊、視頻圖片或面對面的指導和問題咨詢服務，增強病人對疾病的理解和認識，提高病人理解和掌握疾病的能力。另外，可通過互聯(lián)網工具如QQ、微信等給予人群指導，分析常見問題并給予解答，促進健康教育效果的提升，同時使人群保持高度積極性，以提升其生活質量和健康水平。通過相關研究者的結論可以得出：護士在制定健康干預措施之前應首先進行診斷分析，從分析目標對象的生活質量入手，找出目標對象的健康問題和影響因素，然后制訂健康干預對策，實施對策，最后得出結論。

2 格林模式的特點

從結果出發(fā)，格林模式充分考慮了多種影響健康的因素，它使用政策和組織手段來干預健康并評估過程和結果。自主健康教育模式要求受試者具有一定的學習意愿和學習能力，與上述健康教育模式相比，格林模式在社會學、流行病學、行為與環(huán)境、教育與組織等方面的評價更為全面，同時對研究人群的知識和能力沒有嚴格的要求。它借鑒了以往健康行為變化的理論模型，綜合了各種心理認知和外部社會環(huán)境因素，主要用于探討健康知識的行為、變化和發(fā)展的過程。格林模式最突出的特點是重視應用效果的全過程評價，干預過程更加全面、系統(tǒng)、連續(xù)、易于實施。格林模式理論還包括環(huán)境和社會因素的影響，因此在方案實施過程中可考慮環(huán)境因素及社會因素。家庭成員可以監(jiān)測病人健康行為變化的過程，增強病人對行為變化的信心，使他們能夠獲得更強烈的被重視感，并增強病人的心理承受力。同時還可利用社會資源，如通過多種健康信息平臺分享與交流，促進病人的情感和諧，提升病人社會支持度[10-12]。

3 實施格林模式的注意事項

格林模式從多學科的角度進行了系統(tǒng)的評價，分析了存在的問題和影響因素，主要從影響行為傾向、促進和加強因素3個方面實施干預措施。在使用格林模式的過程中需要注意幾個問題。①教育工作者應注意個人的主動性。格林模式屬于參與性研究，強調目標群體的參與。教育工作者在實施健康教育的過程中應注意引導個人從思想主體向健康主體轉變，積極發(fā)揮主觀能動性。②教育工作者應注意個體行為的不斷變化和發(fā)展。格林模式的干預步驟是非常系統(tǒng)和完整的，但個體的行為會受到社會因素、經驗和環(huán)境的影響，因此教育工作者應動態(tài)、全面地評估目標人群的需求，并實時調整健康干預措施。③教育工作者應注意不同地區(qū)不同人群的文化差異。在理解和實施格林模式的過程中也存在許多差異，應該認真分析和評價這些差異，做出全面的判斷。

4 格林模式在健康教育中的應用進展

4.1 疾病預防方面 Lyons[13]在基于格林模式的健康教育框架中研究了俄亥俄州頒布的克萊爾法對搖擺嬰兒綜合征發(fā)病率的影響。Aldiabat[14]為2型糖尿病病人制訂了個性化健康教育方案，提供咨詢并定期隨訪，探訪明顯提高了病人對疾病的認識，刺激了預防行為，如鍛煉、改變不良飲食習慣等。通過面對面的訪談對老年糖尿病病人進行社會學、流行病學、行為環(huán)境、教育組織和管理政策的評估，大量研究表明格林模式干預效果有效性十分明顯，不僅可以提升病人自我管理能力，促進病人對血糖的關注，還可以明顯改善病人的生活質量[15-18]。一些學者成立糖尿病研究小組依據格林模式設計了健康教育計劃，定期通過視頻和講座等方式實施各種健康教育計劃，講解如何選藥、合理用藥、監(jiān)控、鍛煉、飲食，現場咨詢指導或在線平臺答疑，開展病人朋友間交流，提高病人對糖化血紅蛋白(HbA1c)的認識，從而促進病人健康行為控制HbA1c水平，提高生活質量，同時降低血壓，使病人自覺參與飲食治療、運動、藥物治療、健康監(jiān)護等防治任務，有目的、有意識地與醫(yī)生溝通[18]。梁志金等[19]運用深入訪談、問卷調查和現場觀察等方法，對低齡護士胰島素的認知和注射行為進行了調查，分析了影響低齡護士標準化胰島素注射行為形成的趨勢、促進因素和強化因素，并給出了標準化的胰島素注射行為。相應地進行了胰島素知識和技能的培訓，完善了流程和制度，提供學習資源和技術支持，采用自我評價、持續(xù)監(jiān)督和及時反饋提升護理人員糖尿病及胰島素的認知水平，規(guī)范胰島素注射行為，提升治療效果及安全性。

4.2 個體行為轉變方面 改變個體或者群體行為變化的模型主要包括交叉理論模型、健康信念模型、系統(tǒng)模型等。心血管疾病已成為我國首要死亡原因，心血管疾病的防治是臨床工作的一項重要任務。伊朗學者針對高血壓病人實施了為期2個月的基于格林模式的健康教育干預，結果表明它可增強病人的傾向性、易化和強化因素，改變病人的生活方式及健康維護意識[20]。梅曉磊等[21]通過制訂個性化健康教育計劃，同時為病人講解疾病相關知識，并加強飲食及藥物指導，定期督促病人，使病人養(yǎng)成良好的生活習慣，病人的健康意識明顯提高，從而改善了病人的病情進展，提升了健康水平及生活質量。王穎等[22]為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后的病人設計了一項隨機對照試驗，試驗組采用格林模式，為病人發(fā)放疾病相關知識手冊，指導病人用藥及相關護理技能，定期給予病人個性化指導并及時解答病人提出的問題，結果病人用藥依從性明顯提升，同時通過相關平臺如微信、QQ等給予病人在線指導及遠程健康教育，教育效果明顯，病人用藥依從性及自我護理能力明顯提升，其病情改善明顯，睡眠質量及生活質量有較大提升。賈飛飛等[23]在三級醫(yī)院骨科跟骨骨折手術病人的常規(guī)護理基礎上增加了格林模式干預，研究結果表明格林模式可明顯提高病人治療的依從性及康復鍛煉依從性，病人踝關節(jié)功能恢復較為明顯。張怡然[24]對60例肺動脈高壓病人的研究發(fā)現，實施格林模式健康教育后，病人用藥依從性明顯提升，其焦慮、抑郁水平明顯下降，說明格林模式健康教育優(yōu)于常規(guī)健康教育模式。

4.3 自我管理方面 自我管理能力是提升病人治療效果的重要因素，改變病人的自我管理能力主要可通過教育手段入手，為病人制訂個性化的健康教育計劃以提升病人的自我管理能力。李玉雪[17]通過給予老年糖尿病病人強化健康教育，在此同時給予病人專業(yè)性指導，包括飲食、運動、認知及血糖監(jiān)測等，干預后病人的自我管理能力明顯提升。譚敏琪等[25]將格林模式應用于社區(qū)高血壓病人，與黃雪珠[26]的研究結果一致，說明格林模式健康教育對提升病人自我管理能力具有重要作用，可明顯提升病人的主動性、自主性，從而促進病人生活質量的提升。

4.4 格林模式健康教育在婦女衛(wèi)生保健中的應用 格林模式健康教育也已在婦女衛(wèi)生保健中得到實施。一些學者調查了婦女對乳腺癌的看法和如何篩查乳腺癌，總結了影響婦女乳腺健康行為的傾向、影響因素和強化因素，通過實施格林模式健康教育明顯提高了社區(qū)婦女對乳腺癌篩查的認知[27]。一項對接受體檢的婦女的研究發(fā)現，通過視頻動畫或小冊子詳細介紹宮頸癌早期篩查的預防措施、相關項目及重要意義，同時開展多種形式的免費門診活動以及通過溝通平臺或相關應用程序(APP)與醫(yī)生進行一對一的溝通，可明顯提高婦女對宮頸癌篩查的認識及早期篩查的意識，表明給予婦女格林模式健康教育可提升其認知行為，加強其宮頸癌早期篩查的主動性，降低宮頸癌發(fā)病率[28]。近年來，許多學者將格林模式應用于孕產婦健康行為評價的健康教育。張利娟等[29]設計了基于格林模式的問卷調查，探討了母乳喂養(yǎng)傾向、促進和強化因素與喂養(yǎng)方式之間的關系，從而進行了針對性的健康干預，確保婦產科充分掌握母乳喂養(yǎng)的系統(tǒng)知識，同時組建母乳喂養(yǎng)指導小組，給予病人科學有效的技術培訓，促進母乳喂養(yǎng)行為的良好實施，同時監(jiān)測、反饋，以提高母乳喂養(yǎng)的依從性，采用多種手段增強母親母乳喂養(yǎng)的信心和動力，明顯提高了純母乳喂養(yǎng)率。還有學者設計了母嬰接觸量表來了解母嬰接觸行為的影響因素，結果認為需要加強孕婦、產婦的健康教育，護理人員需要不斷地向其闡述母乳喂養(yǎng)和母嬰接觸的重要性，提升母乳喂養(yǎng)率，改善孕婦、產婦母嬰接觸行為。

4.5 格林模式健康教育在社區(qū)中的應用 基于格林模式的干預方案對改變病人不良生活習慣，提高健康意識，提高生活質量有明顯的效果，該模式也是社區(qū)健康教育的有效模式之一。一些學者對社區(qū)中的老年人進行了評估，發(fā)現態(tài)度和信仰是影響醫(yī)療行為的誘發(fā)因素，人口的經濟和健康狀況是外部決定因素。有學者調查社區(qū)健康教育時發(fā)現，在成人中嚴重缺乏關于藥物儲存、特殊群體藥物使用以及社區(qū)中非處方藥物使用的知識[30]，提出可在社區(qū)內提供知識講座和選修課程，分發(fā)知識手冊和學習手冊以幫助參與者學習藥物相關知識，有利于社區(qū)居民醫(yī)療知識水平的提高。我國學者譚敏琪[30]運用格林模式構建了一個城市、社區(qū)和家庭聯(lián)系網絡，用于預防和治療慢性病，從而明顯提高了病人的生活質量。

通過查閱大量學者的研究結果，我們可以綜合、總結、探討、分析、制訂適合我國不同地區(qū)的健康教育模式，對糖尿病、高血壓、心血管等慢性疾病病人實施個性化健康教育，提升病人的認知及自我管理能力，控制疾病的進展，提升病人的生活質量。健康教育對指導社區(qū)居民健康和病人健康具有重要作用，因此如何在未來充分利用格林模式，團結家庭和社區(qū)，引導社區(qū)居民，提高他們的健康水平，值得深入研究。

5 總結

格林模式從多維度、多角度分析了影響健康狀況的因素，制定了全面、科學、系統(tǒng)的疾病預防干預方案和自我管理的認知行為干預方案。我國格林模式研究尚處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生工作者對格林模式依然缺乏理解。目前，我國大多數社區(qū)存在著實施對象認知不準確、教育內容缺乏針對性和創(chuàng)新性等問題，嚴重影響了病人的遵醫(yī)行為和健康教育效果。我國格林模式健康教育效果影響因素較多，社會學、流行病學、行為環(huán)境、教育組織和管理政策等因素對健康教育的實施效果都有一定的影響。格林模式作為一種系統(tǒng)的干預模式對健康教育有著明顯的影響和長期效應，同時需要注意的是，格林模式對社區(qū)衛(wèi)生教育工作者的綜合素質具有較高的要求，因此可以采取多學科合作來提高整個模型的干預效果。此外，格林模式健康教育主要應用于高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病的干預，對危重疾病或疾病高危人群的研究很少，相關學者可以擴散思維，基于格林模式借鑒國內外已有的研究結果，探討不同地區(qū)、不同人群的健康教育模式，根據我國國情發(fā)展健康教育課題，為提高我國居民的健康素養(yǎng)提供科學依據。

雖然格林模式在健康教育領域得到了廣泛的應用，但國外對格林模式的認識更為深入，對格林模式的應用也更為深入。一些國外學者將格林模式應用于定性研究，并將其用于指導半結構化訪談和健康行為干預。一些研究人員指出，格林模式可以更靈活地應用于定性研究。國內外對格林模式認識的不同可能是由于中外文化差異造成的，與文化解讀和適應有很大關系，因此如何在我國正確、系統(tǒng)、科學地應用該模式尚需進一步探索。在應用格林模式中需要注意：格林模式最關鍵的部分是在分析趨勢、強化和影響因素的基礎上制定相應的健康干預策略；對于不同的研究對象或疾病，研究者都關心的是趨勢分析、強化分析和影響因素分析，因此必須加強對這3個因素的研究，將所有影響因素納入研究中，最大限度地制訂合理的健康教育模式。

總之，如何將格林模式的應用與我國國情相結合，制訂適合我國居民的健康教育模式是所有醫(yī)學工作者未來的研究方向，此外格林模式與其他模式的結合應用也是護理人員今后可以深入探討的課題。