異環磷酰胺化療后骨髓抑制期血常規波動狀況及護理策略

蔡曉琳，陳麗玲，張偉玲，張麗霞

目前惡性骨腫瘤常采用“術前化療+手術+術后化療”的治療方案[1-3]。化療是目前治療骨腫瘤最有效的手段之一，及時有效的化療在提高病人生存率、預防臟器轉移、挽救病人生命過程中有巨大的積極作用[4-6]。惡性骨腫瘤一線化療藥物有順鉑、甲氨蝶呤、多柔比星、異環磷酰胺、阿霉素等[7]。異環磷酰胺屬于烷化劑，在體外無活性，在體內對多種移植性腫瘤均有明顯抑瘤作用，常用于惡性淋巴瘤、肺癌、肉瘤、乳腺瘤等的治療[8-9]。由于其特異性差，在殺傷腫瘤細胞的同時，對增殖旺盛的正常細胞也有影響，會帶來嚴重的毒副反應[10-11]。骨髓抑制是化療后較常見、最嚴重的毒副反應，通常發生在化療后3～15 d骨髓抑制期，以外周血白細胞、血小板和紅細胞的迅速減少為主要臨床表現[12-13]。及早發現化療后血常規的波動規律，及時治療并預防毒副反應，同時給予針對性的護理是完成整個化療的重要保證。本研究對我科異環磷酰胺化療后出現骨髓抑制的病例分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2018年2月在中山大學附屬第一醫院骨腫瘤科接受異環磷酰胺化療后出現骨髓抑制的病人資料為研究對象。入選標準：①接受異環磷酰胺化療；②白細胞計數<1.0×109/L或中性粒細胞計數<0.5×109/L；③術前病理證實為惡性骨腫瘤；④未接受放療史。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，符合中山大學附屬第一醫院倫理委員會要求。共入選36例，男19例，女17例；年齡15～65歲，平均22.25歲；其中骨肉瘤26例，尤文肉瘤3例，纖維肉瘤2例，滑膜肉瘤1例，橫紋肌肉瘤2例，間葉源性惡性腫瘤2例，既往化療多周期24例，12例為首次化療。

1.2 治療方法 病人白細胞計數<1.0×109/L，立即通知醫生安排入院治療，將病人安置于單人房進行隔離，病房每日2次紫外線消毒，限制探視及外出，以防交叉感染；0.1%西吡氯銨含漱液(依信)漱口，早、中、晚及3餐后漱口各1次；重組人粒細胞刺激因子注射液300 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注，每日2次。血小板計數低于正常者給予注射用重組人白介素-Ⅱ 3 mg+0.9%氯化鈉注射液1.5 mL皮下注射，每日2次；血小板計數低于40×109/L者給予輸血小板治療。給予7例病人預防性靜脈輸注頭孢二代抗生素(安可欣)，9例病人根據血培養結果給予青霉素類+酶抑制劑，8例病人給予β-內酰胺類抗生素，6例病人給予碳青酶烯類抗生素，6例病人給予頭孢菌素類+酶抑制劑治療。36例骨髓抑制病人的化療方案見表1。

表1 36例骨髓抑制病人化療方案

1.3 研究方法 回顧性分析36例病人的血常規結果。骨髓抑制診斷標準按世界衛生組織(WHO)制定的診斷分級標準[14],其中Ⅳ度骨髓抑制診斷標準為：血常規中白細胞計數(WBC)≤1.0×109/L,或粒細胞絕對計數(ANC)≤0.5×109/L,或血紅蛋白<65 g/L,或血小板計數<25×109/L。

2 結果

2.1 骨髓抑制期白細胞計數波動規律 36例病人骨髓抑制期為化療后3～9 d，中位時間為化療后6 d，平均為化療后5.61 d。骨髓抑制期白細胞計數波動呈“U”型變化：化療后3 d病人出現不同程度的白細胞計數下降，2例病人白細胞低于1.0×109/L，即出現Ⅳ度骨髓抑制；化療后4～9 d分別有2例、15例、10例、4例、2例、1例病人出現Ⅳ度骨髓抑制；化療后5 d有1例病人白細胞計數開始回升，23例病人化療后6～8 d白細胞計數出現回升，9例病人化療后9～11 d白細胞計數出現回升，3例病人化療后13～14 d白細胞計數出現不同程度的回升；16例病人化療后6～8 d白細胞計數恢復正常，14例病人化療后9～11 d白細胞計數恢復正常，5例病人化療后12～14 d白細胞計數恢復正常，1例病人化療后16 d白細胞計數恢復正常。

2.2 骨髓抑制期中性粒細胞計數變化規律 36例病人中性粒細胞計數波動呈“U”型變化：化療后3 d病人出現不同程度的中性粒細胞計數下降，化療后5～6 d有3例病人中性粒細胞計數開始回升，24例病人化療后7～9 d出現回升，6例病人化療后10～11 d出現回升，3例病人化療后12～13 d出現回升；1例病人化療后6 d中性粒細胞計數恢復正常，23例病人化療后7～9 d中性粒細胞計數恢復正常，9例病人化療后10～12 d中性粒細胞計數恢復正常，3例病人化療后14～16 d中性粒細胞計數恢復正常。

2.3 骨髓抑制期血小板計數變化規律 36例骨髓抑制病人中15例病人血小板計數正常，12例病人Ⅰ度骨髓抑制，4例病人Ⅱ度骨髓抑制，4例病人Ⅲ度骨髓抑制，1例病人Ⅳ度骨髓抑制且血小板計數為12×109/L。經治療后，4例病人化療后5～7 d血小板計數恢復正常，11例病人化療后8～10 d血小板計數恢復正常，3例病人化療后11～12 d血小板計數恢復正常，2例病人化療后14～16 d血小板計數恢復正常，1例病人化療后17 d血小板計數為47×109/L。

2.4 骨髓抑制期血紅蛋白變化規律 36例骨髓抑制病人中5例血紅蛋白正常，9例病人Ⅰ度骨髓抑制，12例Ⅱ度骨髓抑制，6例Ⅲ度骨髓抑制，4例Ⅳ度骨髓抑制；經治療后，有6例病人化療后17 d血紅蛋白恢復正常，12例Ⅰ度骨髓抑制，9例Ⅱ度骨髓抑制，4例Ⅲ度骨髓抑制。

3 護理策略

3.1 一般護理 Ⅳ度骨髓抑制的病人應絕對臥床休息，嚴密監測病人生命體征，每班檢查病人意識、瞳孔，如出現意識障礙或噴射性嘔吐等高顱內壓癥狀，應警惕是否出現腦出血。對于高熱病人，記錄病人的體溫波動情況，按醫囑用藥并留取血培養，每日飲水量應大于2 000 mL。按醫囑每日復查血常規。

3.2 白細胞與中性粒細胞減少的護理策略

3.2.1 保護性隔離 病人在化療后骨髓抑制期白細胞降低，機體抵抗力降低，應激能力降低，易感性明顯增加，因此做好保護性隔離是十分必要的[15]。具體措施有：①將病人安置于單人間進行隔離并佩戴口罩，每日2次紫外線空氣消毒30 min，每日07:00進行開窗通風30 min，病房地板、床頭柜、門窗每天用健之素消毒液(有效氯濃度2 500 mg/L)擦拭，病人飲食用具予開水煮沸消毒；②醫護人員與家屬進出病房或治療時，嚴格落實手衛生清毒及戴口罩制度，應用潔芙柔免洗手消毒凝膠3 mL進行7步洗手法洗手1 min。禁止患感冒的家屬探視，向病人及家屬做好減少探視以控制感染的重要性宣教，并取得他們的理解及配合[16-17]。

3.2.2 營養護理 骨髓抑制期病人易出現腸道感染，邀請營養師為病人制訂飲食計劃，并保證病人所有的飲食為熟食，避免進食容易導致腹瀉的食物。

3.2.3 口腔護理 未出現口腔潰瘍者使用西吡氯銨含漱液漱口，分別于每日晨起、睡前及每次進食后30 min內進行，每次含漱時間>3 min[18]。36例病人中有1例病人口腔真菌感染，使用制霉菌素5×106U+0.9%氯化鈉注射液 500 mL漱口，方法要求病人用足量的漱口液在口腔停留30 s以上，頻繁鼓腮，沖擊性漱口大于10次，使漱口液充分接觸黏膜皺裂部位；然后使漱口液保留于口腔內1～2 min，最后張口仰頭含漱，通過液體震蕩、沖刷口腔底部、咽部扁桃腺等隱蔽處。漱口頻率在原來基礎上增加到2 h進行1次，以保持口腔堿性環境[19]。

3.2.4 肛周護理 1例病人出現肛周膿腫，予切開排膿，為減輕局部疼痛、水腫，使用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴10 d后好轉出院。

3.3 血小板減少的護理策略

3.3.1 皮膚護理 骨髓抑制期病人血小板減少，皮膚容易出現瘀斑與出血點。具體的護理措施有：①每班檢查病人全身皮膚有無出血點及瘀斑，重點檢查靜脈穿刺部位、血壓袖帶部位及周圍。②靜脈注射及抽血后按壓10 min以上，直至出血停止；使用血壓袖帶測量血壓時應每班更換測量部位，病情穩定的病人，每1 h測量1次血壓。③讓病人穿著柔軟舒適的衣物，每天用床掃掃床，防止碎屑等物品壓傷皮膚。④每天檢查病人的手指甲，及時修剪；囑病人瘙癢時勿抓撓皮膚，可使用安爾碘消毒。皮膚干燥者可每日擦浴后使用凡士林護膚。

3.3.2 營養護理 骨髓抑制期病人血小板小于25×109/L容易并發消化道出血，應保持大便通暢。指導病人進食溫涼的高蛋白、高熱量、富含維生素的流質或半流質食物，避免進食骨刺類、堅果類、過熱、過冷的食物。

3.4 血紅蛋白減少的護理策略 ①營養護理：針對血紅蛋白減少者，指導病人養成良好的飲食習慣，囑其多吃一些含鐵豐富及維生素C的食物，包括動物肝臟、紅色肉類、蛋黃、瘦肉、木耳、花生、海帶、檸檬酸等。②口服鐵劑：一般服用鐵劑可直接補充鐵，使血紅蛋白恢復正常值。口服鐵劑時應注意最好在飯后1 h左右服用，這樣可以減少對胃腸道的刺激；禁止與鈣、牛奶同服，會影響鐵的吸收；服用鐵劑時將藥物放在舌面上直接用水沖飲下肚，不要咀嚼以免染黑牙齒。

4 討論

異環磷酰胺化療主要不良反應有：①肝腎毒性，主要表現為血清肌酐升高，大劑量時甚至出現腎小管壞死。②出血性膀胱炎，異環磷酰胺在體內經肝微粒體酶催化后逐步轉化為活性代謝物磷酰胺氮芥和非活化物丙烯醛，丙烯醛刺激泌尿道可出現出血性膀胱炎[20-21]。③胃腸道反應，是應用異環磷酰胺治療最常見的不良反應之一。④骨髓抑制，主要表現為白細胞減少，嚴重者還可出現血小板減少和貧血，因此異環磷酰胺化療后血常規的觀察非常重要。本研究可見異環磷酰胺化療后Ⅰ度～Ⅳ度骨髓抑制的病人，骨髓抑制期白細胞與中性粒細胞計數呈“U”型變化，病人均在化療后3 d出現不同程度下降，化療后5 d逐漸開始回升；36例骨髓抑制病人中21例病人血小板計數出現異常，12例Ⅰ度骨髓抑制，4例Ⅱ度骨髓抑制，4例Ⅲ度骨髓抑制，1例Ⅳ度骨髓抑制；31例病人血紅蛋白出現異常，9例Ⅰ度骨髓抑制，12例Ⅱ度骨髓抑制，6例Ⅲ度骨髓抑制，4例Ⅳ度骨髓抑制；經過治療均平穩度過危險期。因此，在護理異環磷酰胺化療后骨髓抑制的病人時應做好觀察、保護性隔離、營養護理、口腔護理、皮膚護理，聯合抗感染及升白細胞、血小板、鐵劑等藥物治療是病人安全、快速地度過骨髓抑制的重要保證。