“網式”控制管理預防重癥監護室機械通氣病人肺部感染的效果

吳 潔

重癥監護室(ICU)機械通氣病人由于氣管切開、氣道濕化不夠，導致氣道分泌物黏稠,痰液排出困難,從而增加病人肺部感染的發生[1]。肺部感染不僅延長病人機械通氣時間,而且增加病人死亡風險[2]。研究指出,機械通氣病人肺部感染發生與科室護理人員感染風險防控意識較差有密切的關系,提高ICU護理人員肺部感染管理及風險防控能力將有助于降低ICU機械通氣病人肺部感染的發生風險[3]。“網式”控制管理是指設置像網絡一樣復雜的組織或系統對護理工作中每個過程進行監控,從而達到有效控制不良事件的目的[4]。本研究通過探討“網式”控制管理預防ICU機械通氣病人肺部感染的效果,旨在為ICU機械通氣病人肺部感染預防提供指導。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年6月本院收治的ICU機械通氣病人200例為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②經口氣管插管或氣管切開機械通氣時間>48 h；③在知情同意下參與本研究。排除標準：①入住ICU前有明確肺部感染的病人；②入組前應用過抗菌藥物、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑的病人；③合并心、肝、腎等臟器功能異常的病人；④受疾病限制不能抬高床頭包括胸外傷、重癥肌無力或癱瘓等的病人。根據病人入院時間分組，將2017年6月—2018年5月入院的100例病人作為對照組，將2018年6月—2019年6月入院的100例病人作為觀察組。對照組男55例,女45例；年齡22～68(48.8±3.7)歲；疾病類型：腦出血38例,冠心病22例,心肺復蘇18例,COPD加重期11例,感染性休克11例。觀察組男52例,女48例；年齡23～68(48.5±3.8)歲；疾病類型：腦出血35例,冠心病25例,心肺復蘇20例,COPD加重期10例,感染性休克10例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 對照組行ICU常規護理管理，并對病人做好常規感染預防控制干預。定期對ICU病房護理人員進行培訓,實施質量控制檢查,定期進行培訓質量考核。觀察組在對照組基礎上實施“網式”控制管理，根據醫院下發的《ICU病房病人肺部感染控制指南》執行相關操作,同時實施“網式”控制管理,具體措施如下。

1.2.1 設立網式管理系統 該系統由本院醫院感染科及相關科室經多次開會討論形成,且設立“網式”控制管理專職人員,見圖1。

圖1 ICU機械通氣病人“網式”控制管理圖

1.2.2 明確各科室在預防感染中的職責 ①網式管理系統以ICU病房為網控中心，每天早晨收集病人痰液標本送至檢驗室，盡早發現及診斷肺部感染病例,并做好各項預防控制措施。②醫務科協助感染科督促ICU護理人員為機械通氣病人做好感染防控措施,同時與醫院感染科、藥劑科協同加強抗生素類藥物使用的管理,預防多種耐藥菌株產生。③檢驗科負責對ICU病房病人痰液進行細菌培訓,并作出判斷及用藥指導,同時設立ICU機械通氣病人肺部感染危急值登記報告制度,做好早期感染病人的防控及管理。④護理部協助醫院感染科督促ICU病房落實機械通氣病人肺部感染防控制度。⑤藥劑科負責抗生素類藥物使用管理外,還負責對肺部感染防控用品的發放,并做好使用登記,以此規范ICU科室是否按規范應用感染防控物品。⑥對于發生肺部感染的機械通氣病人則移送至醫技科室，進行規范消毒及隔離,并做好登記,每天追蹤病人病情管理及轉歸情況。⑦消毒供應室負責檢查ICU機械通氣病人使用物品及器械是否按要求進行清洗消毒,并做好記錄,確保病人使用物品及器械符合要求。⑧洗衣房做好機械通氣病人衣物、被服送洗及消毒情況的記錄,先消毒后清洗,防止交叉感染,同時做好相關登記。

1.2.3 醫院感染科對各科進行總控,各科室互控 醫院感染科每天下班前詢問ICU病房病人肺部感染情況并對各管理環節進行分析，次日將分析后的信息反饋給各科室，使各科室及時了解工作上存在的漏洞，并加強質量控制管理。醫院感染科人員每天到ICU病房了解病人感染防控措施的落實情況，對每例感染病人做好追蹤及管理，定時向全院公布ICU機械通氣病人肺部感染情況，并協助各科室建立登記制度，利用登記信息反查其他科室感染預防情況。每月月初組織各科室總結上月工作中存在的問題及漏洞，制定修改措施，各科室相互監督并做好防控工作。

1.2.4 制定激勵制度 每月不定期抽取3名科室領導組成質量控制管理小組,到各科室檢查感染防控情況,并評出前3名工作突出的護理人員,當月發放一定數目的獎金或物質鼓勵,以提高員工參與醫院感染管理的積極性。

1.2.5 重視培訓形式及效果 每月邀請醫院感染防控專家及ICU護理專家分享ICU機械通氣病人肺部感染預防知識講座,并邀請相關科室人員參與,通過知識講座提高各科室人員感染防控意識,并對ICU機械通氣病人加強感染防護,從而降低ICU機械通氣病人肺部感染發生率。

1.3 觀察指標 記錄兩組病人肺部感染發生率、28 d病死率、機械通氣時間、入住ICU時間、干預后臨床肺部感染評分(CPIS)[5]、病人治療滿意率及干預前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[6]。①肺部感染發生率：通過收集病人痰液進行細菌培養,若培養結果為陽性則為肺部感染。肺部感染發生率=肺部感染例數/總例數×100%。②CPIS評分：包括體溫、氣管分泌物、白細胞計數、胸部X線片、氧合情況、氣管吸取物培養、肺部浸潤影的進展情況等7個項目,總評分為0～12分,分值越高提示病人肺部感染情況越嚴重。③APACHE Ⅱ評分：包括年齡、合并嚴重器官功能不全、昏迷指數及生理指標4個方面,總評分0～71分,分值越高提示病人病情越重。④滿意率：應用自擬的“病人滿意度調查問卷”進行評價，問卷共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分>90分為滿意。治療滿意率=滿意例數/總例數×100%。⑤28 d病死率：記錄28 d內病人的死亡情況，28 d病死率=28 d死亡例數/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人肺部感染發生率、28 d病死率及治療滿意率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人預后效果比較

3 討論

肺部感染是機械通氣病人常見的并發癥，機械通氣需建立人工氣道，從而破壞呼吸道生理功能及屏障功能，加之ICU病人病情嚴重，機體免疫功能受抑制，導致病人機械通氣期間容易發生肺部感染，而肺部感染會延長ICU病人機械通氣時間，增加病人病死風險[7-8]。研究指出，機械通氣期間對病人加強感染風險管理并通過多部門聯合防控能有效降低病人感染發生風險[9]。“網式”控制管理是指利用網狀組織系統對護理過程中每個管理環節進行監控，從而有效減少管理過程中存在的漏洞，提高病人護理管理質量[10]。

本研究對ICU機械通氣病人實施“網式”控制管理，系統如網狀般相互聯系，如醫院感染科可通過檢驗科記錄追尋機械通氣病人感染情況并制定有效的防控措施；ICU科室可監督檢驗科檢測情況；供應室關于ICU器械感染的記錄可反映ICU機械通氣病人消毒、隔離措施的落實情況；洗衣房關于ICU病人衣服及被褥的消毒清洗記錄可反映病區中病原菌管控情況；藥劑科的記錄可反映ICU病人病原菌耐藥情況及消毒用品消耗情況；醫技科的記錄可反映ICU病房是否按流程對病人開展病原菌防控措施。通過各科室形成網狀管理，能有效預防各種漏洞，從而更好地預防ICU病人感染的發生[11-13]。本研究結果顯示，觀察組病人肺部感染發生率、病死率低于對照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明“網式”控制管理能有效預防ICU機械通氣病人肺部感染發生，降低病人機械通氣期間的病死率。這可能由于“網式”控制管理通過多部門相互合作、各科室完善的登記制度、多樣化的培訓、不定期的質量控制檢查等方式提高了ICU護士對肺部感染的防控意識，并制定切實可行的防控措施，從而有效預防機械通氣肺部感染發生[14-16]。同時，“網式”控制管理通過物質獎勵充分調動了各部門工作人員對ICU機械通氣病人肺部感染防控的積極性及主觀能動性，強化了醫護人員對肺部感染的防控意識，提高了醫護人員感染護理技能，有效降低了病人肺部感染的發生風險[17-20]。另外，本研究發現觀察組病人機械通氣時間、入住ICU時間短于對照組(P<0.05)，而干預后CPIS評分、APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，表明“網式”控制管理能有效改善ICU機械通氣病人預后。考慮可能由于“網式”控制管理通過多學科合作、多學科相互監督等方式使ICU機械通氣病人肺部感染病例能及時發現，避免病人漏報，使病人能及時得到處理，從而改善病人預后[21]。

綜上所述，“網式”控制管理能有效預防ICU機械通氣病人肺部感染的發生，改善病人病情及預后，降低病人病死率，提高病人治療滿意率。