助產士繼發性創傷應激的研究進展

代 玲 ，曾鐵英 *，張 可 ，袁夢梅 ，王雪君

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫學院護理學院

在自然分娩過程中，助產士提供安全的、以產婦為中心的護理，從而協助產婦安全地分娩出健康的嬰兒[1]。但是自然分娩過程同時充滿未知與危險，產婦承受生理痛苦和心理上的煎熬，造成分娩創傷[2?3]。助產士是產婦自然分娩過程中的支持者和陪伴者，會因為暴露與共情產生繼發性創傷應激，不僅影響助產士的身心健康，還會影響她們的職業健康[4]。我國助產人力資源緊缺[5]，2015年全面實施“二孩”政策加劇了這種局面，若助產士因繼發性創傷應激選擇離職會給我國的助產士人力資源提出嚴峻的挑戰。國外關于助產士因見證分娩創傷而產生繼發性創傷應激的研究較多，認為繼發性創傷應激給助產士帶來的影響較為嚴重，呼吁社會關注、醫院管理者提供支持。而國內關于助產士繼發性創傷應激的研究相對較少。本研究從助產士繼發性創傷應激的發生情況、影響因素、對助產士的影響及相關干預措施幾個方面綜述助產士繼發性創傷應激的研究現狀，旨在為促進助產士心理健康、助產人力資源發展和助產學科健康發展做出貢獻。

1 相關概念

1.1 分娩創傷 分娩創傷指發生在產前和產時的事件對產婦和（或）她的嬰兒造成了實際或威脅性的嚴重傷害，甚至死亡，從而讓產婦產生強烈的負性心理情緒，如強烈的恐懼感、失控感、無力感和無助感[3,6]。分娩創傷的影響具有漣漪效應，不僅會傷害產婦的身心健康，還會影響到母嬰聯結、夫妻關系和見證該過程的助產士的身心健康等[4]。

1.2 繼發性創傷應激 繼發性創傷應激是指由于了解他人的創傷事件而自然產生的后續行為和情緒，這種應激是來自于幫助或想要幫助一個遭受創傷或痛苦的人[7]。繼發性創傷應激的一個重要特征是受害者不是創傷發生載體，而是間接暴露于創傷中，因而創傷應激是繼發性的。繼發性創傷應激對衛生保健提供者來說是一種職業危害，對其個人和職業健康都有不利影響[8]。

2 助產士繼發性創傷應激的發生情況

2.1 臨床表現 繼發性創傷應激的癥狀與創傷后應激障礙綜合征(posttraumatic stress disorder,PTSD）相似，包括侵入性想法、逃避行為、警覺性增加以及認知和情緒上的消極改變[9]。有繼發性創傷應激的助產士會出現心跳加速、呼吸困難、睡眠困難等生理癥狀，恐懼、無助、絕望、情緒麻木、自責或內疚等心理癥狀，一些助產士會長期受到創傷記憶的困擾[10?12]。

2.2 發生率 繼發性創傷應激在護理領域常有報道[13?15]，如急診科護士[16]、腫瘤科護士[17]、重癥病房護士[18]、小兒外科護士[19]等。在助產士群體中繼發性創傷應激的發生率和癥狀水平也值得引起注意。Beck等[10]調查了美國助產認證協會的474名助產士，42%的助產士報道有中度及以上的繼發性創傷應激癥狀。Sheen等[8]對英國助產士進行了大型調查，421名參與者中有1/3的人有PTSD相應癥狀，并保守估計全國至少有5%的助產士有創傷后應激癥狀。澳大利亞一項關于助產士的研究[20]顯示，67.2%的參與者目睹過分娩創傷的發生，74.8%的參與者體驗了恐懼情緒，65.3%的參與者體驗了內疚情緒。Cohen等[21]調查了以色列4家醫療機構的助產士，96名助產士中有7.6%的參與者報道有中度及以上的繼發性創傷應激癥狀。梁欣等[22]對我國12個省份助產士的共情疲勞現狀進行橫斷面調查，結果顯示我國助產士繼發性創傷應激的整體水平超過了臨界值，其中2/3的助產士至少經歷了3次分娩創傷事件。

3 助產士繼發性創傷應激的影響因素

3.1 個人因素 助產士的年資與經驗會影響其對分娩創傷的感知。研究表明，新入職的助產士因為缺乏經驗，面對分娩創傷事件發生時更容易感到無助與恐懼[23?24]。助產士的受教育程度和婚姻狀況也會影響到其對分娩創傷的感知。Muliira等[25]的研究發現，助產士的繼發性創傷應激水平與受教育程度和婚姻狀況有關，本科學歷的助產士繼發性創傷應激水平較專科學歷和碩士學歷的助產士高，其中碩士學歷的助產士繼發性創傷應激水平最低，提示本科助產士的思維更開闊，應對能力卻沒有得到同步的提升，可能增加其繼發性創傷應激水平；當助產士的學習能力得到進一步提升，達到碩士水平時，能夠較好地應對工作中的負性事件和不良情緒。已婚或有伴侶的助產士繼發性創傷應激水平較未婚助產士高，這可能與已婚助產士的家庭責任和母親角色更加突出，更容易共情產婦遭受的創傷有關。

3.2 事件性質 突發的、意外的、性質嚴重的、復雜的事件容易給助產士造成繼發性創傷應激[23?24]。突發的或意外的事件會讓助產士感覺到失控和無助，如突發的胎死宮內情況，有助產士形容“在一個硬幣的輕彈之間她就從喜悅變成了徹底的創傷和破壞”[23]。性質嚴重的事件會給母嬰健康造成嚴重傷害，也容易給助產士造成繼發性創傷感。威脅到嬰兒健康或生命的事件是產婦和助產士最難以接受的創傷類型[1,26?27]。一項混合性研究[10]顯示，被助產士描述最多的分娩創傷類型是胎兒死亡/新生兒死亡、肩難產和嬰兒復蘇。給產婦造成嚴重傷害的創傷事件如產后大出血[24]、宮頸重度撕裂[28]、肛門括約肌損傷[29?30]等會造成助產士的內疚感和失敗感。過度的醫療干預（如不必要的會陰側切[31]、器械助娩[28]等）也是導致助產士繼發性創傷應激的一個重要因素。此外，因為助產士的專業意見沒有得到采納給產婦增加了痛苦時，助產士感到無力。

3.3 共情付出 如果產婦認為自己受到了創傷，那助產士就更有可能把分娩理解為具有創傷性，可能是因為助產士對產婦付出了共情。有質性研究表明，看到產婦因為她的經歷痛苦，助產士也會因為產婦的經歷感到痛苦，“分娩女性從她的經歷中得到什么，你作為助產士也從她的經歷中得到什么”[31]。如果助產士在產前與產婦相識或為其提供了護理，則助產士更容易對產婦的遭遇付出共情，從而更容易因見證分娩創傷而產生繼發性創傷應激[24]。

3.4 社會支持度 助產士獲得的社會支持度會影響到自己對創傷事件的感知，主要包括同伴支持和醫療資源支持。同伴支持對參與者在創傷事件中的體驗扮演了重要的角色。質性研究結果表明，發生分娩創傷事件時缺少同事的支持或同事的負面評價會增加助產士的無助感[32]、被拋棄感[10]、失敗感[24]和負罪感[33]。醫院人力資源不足或者醫療資源使用受到限制，會影響助產士處理突發的、嚴重的分娩事件，導致創傷的產生[23]。

4 繼發性創傷應激對助產士的影響

4.1 人際交流困難 無法有效應對繼發性創傷應激的助產士會出現人際交流困難。助產士會無法將工作與生活分開，將工作中的情緒帶入到家庭，影響到與家人的關系[23,28]。個人孤立是人際交流困難的一個癥狀，助產士會減少與外界的互動，更喜歡獨處[34]。

4.2 世界觀改變 Sheen等[8]對英國助產士實施了一項大型的調查研究，結果表明助產士創傷后應激的癥狀與更消極的世界觀信念有關，表現為情緒衰竭和人格喪失。繼發性創傷應激會改變助產士看待自我和他人的方式，助產士會產生一種脆弱感，頻繁預感會有壞事發生，對身邊人的安全保持警惕，對未來感到沮喪[10,23]。

4.3 職業承諾減少 繼發性創傷應激會導致助產士減少職業承諾，表現為工作表現困難、職業信心下降[23,35]，甚至想要離開助產行業[8,10,36]。同時，如果助產士的繼發性創傷應激水平過高，會影響到所提供的助產服務質量，從而影響到其他產婦對分娩體驗的感知甚至造成分娩創傷[37]。

5 干預措施

5.1 建立科學的助產服務模式 以助產士為主導的連續照護模式是指助產士提供從產前到產后全過程的、連續性的、一對一的照護，該模式有助于助產士更全面地了解產婦的身心狀況，制定合適的分娩計劃，提供個性化的心理支持，減少創傷的產生，增加產婦的分娩滿意度[38]。目前，國內的圍生期照護模式多為產科醫生主導模式，助產士的工作職責主要以產房接生為主。但是近年來，國內學者對助產照護模式進行了廣泛的研究，如產前助產士專科門診[39]、產時導樂陪伴服務[40]產后24 h訪視及42 d門診[41]等。開展助產士門診服務能夠加強孕產婦對分娩的認識，改善母嬰結局，減少產后出血、新生兒窒息等創傷事件的發生[39]。導樂陪伴分娩服務是以產婦為中心、提供一對一的專業陪伴服務，給予產婦生理、心理上的支持和專業知識指導，從而使產婦能夠安全、舒適地分娩[40]。國外研究表明，產后訪視為助產士提供了機會傾聽產婦及其家屬的心聲，對產婦及其家屬進行心理疏導，有的產婦和家屬會對助產士表示原諒甚至感激，這會減輕助產士內心的負罪感[29,33]。受人力、空間和經濟等因素的影響，目前我國以助產士主導的連續性照護模式普及可能受到限制，但是每個醫療機構可以根據自身情況選擇性地建立科學的產前、產時和產后的助產士服務模式，改善分娩結局，減少創傷事件的發生，從而降低助產士繼發性創傷應激的發生率。

5.2 加強助產士培訓 分娩創傷事件多為突發、性質嚴重的事件，面對急危重癥搶救情況時，醫護人員的臨床決策顯得尤為重要。有研究顯示，我國助產士的臨床決策意識僅處于中等水平，需要進一步提高，參加學習培訓能開拓助產士的思維，更新助產士的專業知識，有助于提高助產士的臨床決策意識和能力水平[42]。丁婷婷等[43]對我國西部地區150家醫療機構產科能力建設現狀及需求進行了調查，結果顯示助產士每年外出培訓率只有22.4%，96.7%的醫院需增加外出培訓機會，助產士培訓需求最高的是新生兒復蘇和急救能力培訓。醫院管理者要重視助產士培養的需求，提供學習交流的機會，提升助產士的專業技能水平和臨床決策能力，減少分娩創傷事件的發生，提高助產士對分娩創傷事件的應對能力，避免助產士繼發性創傷的發生或減輕創傷的程度。

5.3 加強產科能力建設 急救物資缺乏、急救能力不足會提高產婦的分娩創傷事件發生率。醫療機構應該改善醫療服務水平，提供充足的急救物資，建立完善的急救搶救流程，提高醫護人員的急救綜合能力、危重孕產婦的搶救能力，減少分娩創傷事件的發生[43]。產科人力資源的充足與孕產婦及胎兒的健康與生命安全有直接的關系。胡蕾等[5]對全國1 213所醫療機構進行調查，發現我國醫療機構助產人士的中位數為12人，助產人力資源短缺問題有一定的改善但仍不足。醫療機構要充分認識到助產士的作用，積極采取措施改善助產人員短缺的狀況，可以通過提高助產士的待遇水平，建立完善公平的獎懲機制，建設積極向上、富有人文氣息的工作氛圍，來吸納和保留助產人才。

5.4 進行任務報告 正式或非正式的任務報告是指助產士在創傷后匯報整個事件經過，這為助產士提供了助產士傾訴和反思的機會。O'riordan等[44]進行了一項干預研究以改善愛爾蘭科克大學婦產醫院醫生和助產士的身心健康，干預措施包括粘貼自我護理的宣傳海報和定期舉辦“承認和反思”會議，雖然會議因為客觀原因中斷，但參與者反饋參加會議后有了非常積極的體驗，受到了鼓勵和支持。醫院管理者應為助產士提供正式或非正式任務報告的機會，有助于助產士重建、吸收和理解事件[11,26?27]，同事和管理者的支持能增加助產士的實踐信心[11,29,38]。助產士也可以向家人、朋友匯報事件的經過，來自家人和朋友的支持能排解助產士心中的負性情緒[23,27]。

6 小結

“二孩”政策開放后，我國的生育需求不斷增長，對助產士的需求也隨之增長，但自然分娩過程中助產士會因為見證到女性的分娩創傷而發生繼發性創傷應激，影響到助產士的身心健康和職業健康，應該引起足夠的重視。醫療機構要根據自身情況建立科學的助產服務模式，加強助產士與產婦之間的聯結和信任，改善分娩結局；同時，要提供助產士外出培訓學習的機會，不斷地提高助產士的專業技能和知識水平，提高助產士對創傷事件的應對和決策能力，要加強產科綜合能力的建設，減少因客觀資源制度等因素導致的創傷事件發生。創傷發生后，醫院管理者要為助產士提供任務報告的機會，助產士也應學會向家人、朋友進行傾訴，將有助于緩解繼發性創傷應激癥狀。