ICU 患者經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險因素及護(hù)理對策

鄧蕓，張園，葉嚴(yán)麗（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院·廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （福建漳州 363000）

ICU 獲 得 性 吞 咽 障 礙（acquired swallowing disorders，ASD）是指患者在住院期間因氣管插管、氣管切開等疾病或醫(yī)源性因素而導(dǎo)致的吞咽障礙[1]。ICU 中長時間行氣管插管的患者普遍存在，有研究表明，拔管后ICU-ASD 的發(fā)生率為44%～83%[2]。ICU-ASD 會導(dǎo)致患者因誤吸引起吸入性肺炎、因經(jīng)口進(jìn)食障礙導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)延緩及營養(yǎng)不良，從而延長住院時間、降低生命質(zhì)量、加重家庭負(fù)擔(dān)[3]。基于此，本研究探討ICU 患者經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ASD 的危險因素及護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月在我院重癥醫(yī)學(xué)科行經(jīng)口氣管插管并成功拔管的180例患者作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；經(jīng)口氣管插管且成功拔管；評估時意識清楚，有基礎(chǔ)的漢語表達(dá)和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響吞咽功能的疾病，如腦血管意外、口咽部腫瘤、帕金森病等。

1.2 方法

在患者入住ICU 時，由責(zé)任護(hù)士收集相關(guān)資料，包括年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血糖、血壓，由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分[4]；于成功拔管時記錄經(jīng)口氣管插管時間、是否存在二次插管。

1.3 ICU-ASD 評價標(biāo)準(zhǔn)

電視 X 線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[5]；但該方法需在放射科進(jìn)行，對檢查者的體力有一定要求，不適合ICU 患者[6]。本研究采用由Ellul 于1996年設(shè)計的，專門用來床旁評估患者吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessmengt，SSA），該量表評估方法相對簡單，取材容易[7]。以VFSS 為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA 的靈敏度和特異度分別為82.9% 和81.0%[8]。

由受過SSA 評估培訓(xùn)的1名主管護(hù)師在成功拔管4 h 后行ICU-ASD 評估，包含三部分：（1）臨床檢查，包括意識、控制軀干和頭、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽8項，有一項異常則判定為存在吞咽障礙；（2）吞咽水試驗，讓臨床檢查判定未存在吞咽障礙的患者吞咽5 ml 水，觀察吞咽前后是否存在口角流水、無效喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時咳嗽或喘鳴、吞咽后發(fā)音異常，重復(fù)3次，完成2次且未出現(xiàn)異常則判定未存在吞咽障礙；（3）讓通過上述兩項檢查的患者一次性吞咽60 ml 水，觀察其能否完成、完成所需時間、吞咽過程中是否出現(xiàn)咳嗽、梗咽、聲音異常，出現(xiàn)異常則判定為存在吞咽障礙。如上述3步檢查均未存在異常則判定為吞咽功能正常，評分為18～46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，當(dāng)理論值＞5時采用χ2檢驗，當(dāng)1≤理論值≤5時采用連續(xù)校正χ2檢驗，當(dāng)理論值＜1時采用Fisher 確切概率法；計量資料以±s 表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本均數(shù)的t 檢驗進(jìn)行比較，不符合則采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗；ICU-ASD 危險因素先利用單因素分析進(jìn)行篩選，有意義的因素納入二分類結(jié)果變量的Logistic 回歸模型（因變量：未發(fā)生ICU-ASD=0，發(fā)生ICU-ASD =1）進(jìn)行分析，變量篩選采用前進(jìn)法，納入水準(zhǔn)為雙側(cè)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU-ASD 危險因素的單因素分析

將可能影響 ICU-ASD 發(fā)生的危險因素進(jìn)行χ2/t 檢驗，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為年齡、APACHE Ⅱ評分、插管時間及是否二次插管；差異無統(tǒng)計學(xué)意義的因素為性別、BMI、吸煙史、血糖及血壓，見表1。

表1 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的單因素分析

2.2 ICU-ASD 危險因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，年齡＞50歲、APACHE Ⅱ評分高、插管時間長是ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的多因素分析

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的危險因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡＞50歲是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，相較于年齡≤50歲的患者發(fā)生率增加1.358倍。其原因為，隨著年齡的增長，咽喉部復(fù)雜的吞咽協(xié)調(diào)相關(guān)的生物力學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為運動和感覺功能減退，氣管插管長期壓迫相關(guān)組織作為一種應(yīng)激因素，加劇了這種改變，超過其代償能力，最終導(dǎo)致IUC-ASD 發(fā)生[9]；此外，高齡患者病情相對較重，心肺疾病等合并癥較多，機(jī)體免疫力、營養(yǎng)等較差，多種因素綜合作用增加了IUC-ASD 的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分高是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，每增加1分，ICU-ASD 的發(fā)生率增加0.298倍。APACHE Ⅱ評分是目前ICU 應(yīng)用最廣泛的危重病病情評價系統(tǒng)，由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成，分?jǐn)?shù)為三者之和，理論最高分71分，評分越高表明病情越重；APACHE Ⅱ評分越高反映病情嚴(yán)重的同時提示患者年齡越大、合并癥越多、相關(guān)身體功能越差，可能增加了ICU-ASD 的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，插管時間長是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，插管時間每增加1 h，ICU-ASD 的發(fā)生率增加0.061倍。吞咽是一種高度協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉反射運動，從口腔至賁門的任一部位出現(xiàn)病變都會導(dǎo)致不同程度的吞咽障礙；吞咽通道組織長期受插管壓迫可出現(xiàn)黏膜變性、水腫，甚至壞死，插管期間參與吞咽的相關(guān)肌肉容易出現(xiàn)失用性肌萎縮，最終增加了ICU-ASD 的發(fā)生風(fēng)險[10]。

3.2 護(hù)理對策

ICU-ASD 發(fā)生率較高，結(jié)合上述危險因素我們將在接下來的臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)針對性護(hù)理，具體如下。（1）理論學(xué)習(xí)：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，使其在臨床護(hù)理工作中能盡早評估、識別和重視ICU-ASD。（2）盡早拔管：對存在多個危險因素的患者，可與醫(yī)師協(xié)商，綜合評估后在不影響臨床療效的前提下盡早拔管。（3）飲食護(hù)理：發(fā)生ICU-ASD 的患者進(jìn)食時及進(jìn)食后30 min 內(nèi)應(yīng)盡可能保持坐位或半坐位，選擇糊狀或半流質(zhì)食物，盡可能避免胃內(nèi)容物反流和誤吸，防止呼吸道梗阻和肺部感染的發(fā)生[11]。（4）吞咽功能訓(xùn)練：發(fā)生ICU-ASD 的患者可予以功能恢復(fù)訓(xùn)練，有研究表明，咽部冷刺激、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、頸部活動度訓(xùn)練、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)可不同程度地恢復(fù)吞咽功能[12-13]。（5）心理護(hù)理：吞咽障礙康復(fù)時間較長，患者往往信心不足，應(yīng)盡早進(jìn)行心理干預(yù)，可通過介紹ICU-ASD 的發(fā)生原理、功能訓(xùn)練方法、成功案例等，幫助患者調(diào)整情緒、樹立信心[14]。（6）家庭延續(xù)護(hù)理：培訓(xùn)家屬，使其掌握吞咽功能訓(xùn)練和心理護(hù)理的方法，有研究表明，吞咽障礙患者出院后的家庭延續(xù)護(hù)理能明顯改善患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生[15-16]。

本研究入選病例180例，72例發(fā)生ICU-ASD，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏差，且此類研究受所選患者病種、年齡、檢驗結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)、臨床治療和護(hù)理方案、資料分組標(biāo)準(zhǔn)等主客觀因素影響較大，因此，所得結(jié)果可能與類似研究存在一定的異同，故未作橫向?qū)Ρ龋ㄗh同行在文獻(xiàn)參考的基礎(chǔ)上結(jié)合自身單位實際研究ICU-ASD 的風(fēng)險因素。

綜上所述，ICU-ASD發(fā)生率較高，年齡＞50歲、APACHE Ⅱ評分高、插管時間較長是其發(fā)生的獨立危險因素，臨床護(hù)理工作中應(yīng)予以重視，拔管后應(yīng)及時進(jìn)行吞咽功能評估、針對性護(hù)理和功能恢復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到改善患者吞咽功能、減少誤吸和肺部感染等并發(fā)癥的目的。