國家“藥戰”

南方周末記者　周小鈴 南方周末實習生　高越

國家藥品談判已歷五輪，2020年底結束的這一輪范圍最大、影響最廣。

視覺中國?圖

★相較于此前牽頭藥品談判的原衛計委和人社部，醫保局既有“財權”又有“事權”，“最有能力也最有動力做（降價）這件事”。

2018年醫保局一經落地，就使用了“降價”和“控費”兩大武器來控制醫保資金的消耗。“降價”就是指藥品的醫保談判和帶量采購。截止到2020年12月底，醫保局已完成三輪醫保談判。

即便談判成功，藥品是否能夠順利被醫院采購、進入患者手里，仍有“最后一公里”要走。

覆蓋13.6億人，中國已經織就了全球最大的一張基本醫療保障網。

2021年1月12日，國家醫療保障局發布數據，2020年全國基本醫保參保率95%以上，基本醫保基金收入2.4萬億元，支出2.1萬億元。累計結存3萬億元。

在這張網內，國家醫保局也始終在做全民收益與支出的平衡。2020年12月28日，由醫保局主導的國家醫保目錄藥品談判（下稱“醫保談判”）塵埃落定，參與談判的162種藥品中119種談判成功，談判成功的藥品平均降價50.64%，預計為2021年藥品支出減負280億元。

一款藥想要進入醫院，最通暢的路是進入醫保目錄，而想要進入醫保目錄，藥企參與醫保談判是必經之路。

這是一場怎樣的談判？

押中“信封價”

2020年12月28日結果公布當天，夏瑤松了一口氣，轉發了最新進入醫保目錄的藥品名單，感嘆自己近半年來的工作有了成果。

夏瑤是一家外資藥企的醫保談判代表。2020年8月17日國家醫保局公布了談判文件，她開始一門心思撲在這件事上，進入醫保，對她們創新藥未來的可及性至關重要，“從準備到談判花了四五個月。”

與以往不同，2020年采用的是企業申報制而非專家遴選，申報材料尤為重要。企業首先要定性自己的產品，“是‘me-better、too，還是創新藥”，即比現有藥好一點、跟現有藥差不多，還是獨家專利的新藥。“每個可能性對應一個價格區間”，對應不同的砍價幅度。

2020年11月，夏瑤提交了材料，包括藥物基本信息、臨床研究、疾病綜述、價格比較、藥物經濟學報告和預算影響分析報告。她也準備了兩套價格方案，一個是理想價，一個是地板價，一旦觸及后者，企業就不得不評估是否仍要進入醫保了。

企業上交資料后，國家醫保局要組織臨床、藥物經濟學、基因測算等方面的專家分別計算，綜合形成醫保方底價，也就是藥企談判者們所說的“信封價”。

“我們最頭大、最痛苦的一件事，是藥企提供的材料中，能夠讓我們藥品專家進行客觀、公正、科學評價的素材不夠。”在公布結果的醫保局發布會現場，北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩教授說。他也是此輪談判的藥物經濟學測算組組長。

談判從2020年12月開始，分為兩輪。第一輪面對面溝通，企業的任務是通過溝通，判斷醫保局的底價，以應對一星期后的最后談判。

從北京回來，夏瑤對南方周末記者說，“醫保局的談判專家非常懂行，問題都在要害，不是網上視頻里‘猜個吉利數那么簡單。”

一星期后的談判更直接，“就是出價”。企業有兩次出價機會，第一次是試探，第二次如果報價仍高于醫保局信封價的15%，則出局。“哪怕是16%，都出局。”

第二輪最為驚險，企業只能根據第一輪報價的結果爭取短時間的內部電話會，協商出一個更精準的報價。“一些企業的二輪報價策略是，在公司能接受的底價上打八九折，再上浮15%，這是能報的最低價。”

當對面的醫保局專家說出“恭喜”，企業方代表才松了一口氣。接下來，雙方就要你來我往，一點點試探，逐漸逼近專家手中的“信封價”，敲定一個雙方都能接受的價格。

“九龍治水”

2020年已經是中國的第五輪藥品價格談判。在2018年國家醫保局成立之前，分別由原國家衛生計劃委員會（下稱“原衛計委”）和人社部主導過兩輪。

2015年10月，原衛計委聯合16個部委，按照“一藥一策”的辦法，將治療乙肝、肺癌、多發性骨髓瘤等專利藥品作為試點，談判了5種藥，其中3種談判成功，降幅達到一半左右。

2016年5月，原衛計委要求各地在6月底前，將談判結果在省級藥品集中采購平臺上公開掛網，并做好藥品談判試點與醫保支付政策的銜接。

但是7月的考察結果令人失望：各地將談判藥品納入新農合、大病醫保和城鎮醫保的“籃子”不同。多數省份未將談判藥品納入城鎮醫保，有七個省只選了部分藥品納入。

據《南方都市報》報道，各地將談判藥品納入醫保執行情況不同，因為云南最早響應，一度出現患者跨省到云南買藥的情況。

2016年8月，人社部主管的《中國醫療保險》雜志發表公號文章：“國家衛計委在談判中可能使用了享受醫保這樣一個殺手锏，促進了廠商降價，但這個過程是否與醫保機構進行了充分溝通，目前還不得而知，從醫保部門執行起來不那么給力來看，兩個部門的事先溝通難言充分。”

出現這種情況的原因，是醫療管理部門的分權，“砍價的”和“埋單的”不是一家。

當時，藥品采購招標由衛生行政部門主導，而醫保目錄由人社局管理。醫保基金也分散在三個部委手中：原衛計委負責新型農村合作醫療（“新農合”），人社部負責城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，民政部門負責大病救助。

2017年，藥品的國家談判仍在繼續，主導單位由原衛計委轉移到了人社部。人社部為此專門成立了藥品談判工作組，時任組長向藥企保證，談判成功的藥品可以進醫保目錄。

此次談判一方面聘請了律師，提供談判前后的法律服務；另一方面設立了兩個評估組，藥物經濟學評估組和醫保基金支撐能力測算組，他們形成的“背靠背”底價測算制度延續至今。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心高級經濟師陳昊對南方周末記者說，人社部雖然能控制醫保目錄，但始終無法影響醫院采購，也無法控制醫保報銷的情況，“在步入全民醫保戰略購買之前的人社或醫保部門，只能被動埋單。”

陳昊是如今醫保局藥品談判價格專家庫的專家。他補充，人社部主導的全國藥品醫保談判為之后的談判做了方法探索、程序設計。

全球“最大買家”

2018年，國家醫保局的成立打破了此前分權的局面。

中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光曾接受南方周末記者采訪時表示，處于分權狀態的中國醫保體系，一直面臨“花錢的制定不了價格、定價的不管使用規范”的局面，醫保壓力越來越大，地方醫保資金吃緊甚至收不抵支。

國家醫保局將分屬于不同部委的三大醫保（新農合、大病救助及城鎮職工醫保和城鎮居民醫保）合并，成為全世界最大規模的醫療保障體系管理者。

手握上萬億的“錢袋子”，國家醫保局的事權也全面集中。它有權組織制定城鄉統一的醫保目錄和支付標準，還有藥品、醫用耗材、醫療服務、醫療服務設施的定價權及招標采購權。這三項職能原先也分屬于人社部門、衛生部門和發改委。

中央財經大學經濟學院副教授彭曉博研究醫保多年。她向南方周末記者介紹，相較于此前的衛計委和人社部，醫保局既有“財權”又有“事權”，“最有能力也最有動力做（降價）這件事”。

信達證券的研究報告指出，2019年醫保基金約占中國整體醫療衛生總費用的40%左右。作為全球醫療行業的“最大買家”，醫保局一經落地就采取了“控費”和“降價”兩大武器來控制醫保資金的消耗和浪費。

“控費”，指的是對醫院等醫療機構推行醫保支付方式改革，如按單病種付費或者DRGs（按診斷相關分組付費）。“降價”則針對藥企，表現為帶量采購和國家藥品談判。

帶量采購，針對的是成熟的藥或仿制藥，用類似于“團購”的方式“以量換價”；藥品醫保談判，針對的是仍在專利期內、支付成本高而患者又必須用的產品，醫保局以醫保的市場規模作為談判底牌，拿到最低價，將其新納入醫保中。

接續前衛計委和人社部，醫保局主導了三輪醫保談判。第一次是2018年，醫保局成立之初就針對抗癌藥與12家企業談判，其中僅2家為國產創新藥，其余均為進口藥。

2019年的醫保談判，在150多種藥物中談判成功97種，談判成功的多為近年來新上市且具有較高臨床價值的藥品。

完成于2020年12月28日的是第三次談判，談判成功藥物119種，范圍最大。

此次藥物經濟學測算組組長劉國恩告訴南方周末記者，醫保談判成功的藥可以直接按照談判價掛在各省的招標采購網銷售。掛網價是對全體患者的銷售價，有醫保的患者可根據不同醫保類型、藥品醫保目錄分類享受不同的醫保支付標準。

安貞醫院副院長周生來對南方周末記者分析，醫保基金與醫療機構的結算方式有三種：一種是患者墊付醫療費用，患者憑單據到醫保部門報銷；第二種是患者只需按比例支付自費部分，醫保支付部分由醫保基金在一定周期內向醫院支付，比較普遍；第三種是，醫保基金采取總額支付方式給到醫院，這種模式較少。

“最后一公里”

對于企業來說，以往藥品進入醫院，需要先在地方藥品采購平臺中標，之后才可以掛網銷售。而參加醫保談判和帶量采購都簡化了藥品進入醫院的流程。

帶量采購中，由醫保局牽頭全國有意參加團購的醫療機構共同向企業采購，企業能得到醫療機構明確的采購數量。

通過醫保談判，藥企能拿到進入全國醫院的“入場券”，不再走各省的競標流程，可以直接掛網銷售。但從順利掛網，到醫院采購，甚至于患者使用，仍有“最后一公里”要走。

在“人民網”留言板上，一位來自云南的銀屑病患者在2020年2月1日提問，阿達木單抗（修美樂）已被納入2019年版國家醫保目錄，但向云大醫院、昆醫附二院、昆華醫院藥房咨詢后發現均沒有出售這種藥。云南省醫保局回應，僅有個舊市人民醫院（昆明醫學院第五附屬醫院）在平臺內采購，對于患者反映的情況，原因是醫院沒有在平臺進行采購。

南方周末曾于2018年報道，醫保談判后，國家談判藥“進得了目錄，卻進不了醫院”。此次參與談判的百濟神州首席商務官吳清漪也向南方周末記者呼吁關注“最后一公里”的問題。

2021年1月8日，南方周末記者前往廣州本地一所公立三甲醫院，咨詢此輪談判藥品的醫院采購情況。一名醫保辦工作人員說，談判藥物按談判后的價格對全體患者一視同仁，醫保患者可享受報銷優惠。對于今年談判藥品何時進入醫院，該工作人員表示“不清楚”，暫未接到這方面的消息。

陳昊向南方周末記者提到，存在“最后一公里”問題的原因之一，在于原先為防止“以藥養醫”對醫院提出了許多管理舉措，最主要的是“藥占比”和取消藥品加成。

“藥占比”，指的是病人藥品支出占總治療費用的比例，是一項考核醫療機構合理用藥的指標。通常，藥占比應控制在30%左右。部分醫院，若藥占比控制不佳，不僅會遭到醫保拒付，甚至會影響院長考核或相應科室的收入。

取消藥品加成后，藥品采購變成成本而非利潤，考慮到資金周轉壓力，醫院會減少采購高價藥的意愿。

盡管在2018年醫保談判后，國家醫保局與國家衛健委制定了實施細則，強調談判藥品不納入“藥占比”考核。對同年展開的“4+7”帶量采購，也提出中標藥品不納入“藥占比”考核。

“由于‘以藥養醫問題長期受社會關注，公立醫院依然會在乎（藥占比）。”劉國恩說。

劉國恩解釋，藥企進入醫保目錄后，打動醫院，甚至打動患者，仍要考慮提升自身產品的性價比，發揮的價值越大，越具競爭力。“患者最終使用哪款產品，還是取決于產品自身對治療的不可替代性。”

接受南方周末記者采訪的多名醫改專家表示，除非就某個適應癥而言是獨家產品，否則只要藥物存在選擇空間和可替代性，對醫生、患者而言并非最優性價比，“最后一公里”的問題還將長期存在，目前也沒有很好的解決辦法。

也就是說，企業進入醫保目錄不代表一定能看到明顯的市場銷量提升。

創新藥經過砍價進醫保，是否會影響藥企進一步的創新研發投入？　劉國恩說，只要藥品現有的生產流通成本不高，產品價格調整空間較大，進入醫保能做到薄利多銷，企業還是可以盈利。“現有（產品）價格的下降，主要還是對流通成本的影響，前期研發費用作為沉沒成本，并沒受到直接影響。”

對相關問題，南方周末記者聯系了國家醫保局，截至發稿，未獲回復。

（應受訪者要求，夏瑤為化名。南方周末記者馬肅平、黃思卓對本文亦有幫助。）