公立醫院運營管理背景下成本管理的有效措施研究

田婧 邢臺市第三醫院

2020年12月21日國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，指出成本管理是提升公立醫院運營管理水平的重要工具，是保證公立醫院運營管理科學化、規范化、精細化的前提和基礎。公立醫院成本是指以醫院為成本歸集對象發生的人力資源、房屋建筑物、設備、材料、無形資產及其他消耗。醫院成本管理是指為實現既定的醫院成本目標，采取預算管理、成本核算、成本分析、成本控制和績效考核等措施，對成本消耗進行控制和優化的過程。

一、成本管理過程及現狀介紹

成本管理活動涵蓋醫院經濟活動的全過程，是醫院開展醫療、科研、教學等活動的物質基礎。涉及預算管理、成本核算、成本分析、成本控制和績效考核等過程。

（一）預算管理

《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》要求公立醫院將所有收支活動納入預算管理范圍。預算是醫院成本管理活動的基礎，按照“以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點”的原則，可以控制醫院支出的整體規模。通過預算的編制、審批、執行、監控、分析、考核等預算管理環節對醫院的經濟資源進行分配、控制，為年度工作目標的完成提供了資金保障。目前公立醫院基本已實現支出預算的全覆蓋，存在的主要問題是預算編制不夠科學，與經濟業務活動實質不符的現象，預算作為申請資金的一種方式，往往延續使用上年度的費用支出標準，編制過程沒有對業務開展現狀、內外部環境進行考察，易導致在預算執行過程發生變化，引發無法完成年度工作任務的風險。

（二）成本核算

醫院成本核算是指醫院對其開展業務活動中發生的各種耗費，按照確定的核算對象和項目進行歸集、分配，計算總成本、單位成本，并向信息使用者提供成本信息的過程。成本核算應以權責發生制為基礎，與會計核算周期保持一致，以財務數據為基準進行計算。按照核算對象的不同，成本項目可分類為科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（DRG）成本。目前公立醫院的現狀是各醫院都開展了科室成本核算，對病種成本、醫療服務項目成本的核算尚未開展或已開展但不夠細致。成本核算主要依賴會計核算數據信息的質量和精細程度，成本核算軟件大多已使用多年，與其他信息系統無法聯通，導致核算工作基礎薄弱，成本核算結果準確性不高。

（三）成本分析

成本分析一方面可以通過將醫療收入與人力資源效率，物資消耗使用率、固定成本等進行掛鉤，及時反映醫院的成本效益情況，為醫院了解真實的運營管理水平的提供參考。另一方面在完成各類成本項目核算后，醫院結合自身業務特點對成本核算結果進行分析，同年初設定的成本目標進行比較，根據其成本構成情況可以找出影響因素，進而制定控制措施。然而現階段成本分析工作方法較為簡單，一般是針對科室的某一項支出做出與同期、上期情況比較，只考察支出增長的幅度，并未與收入、業務量等數據進行比較，導致成本分析結果片面，甚至偏離了實際情況，無法真實反映科室成本消耗問題，不能為成本控制提供依據。

（四）成本控制

成本控制是通過對醫院開展業務過程中所發生的一切耗費進行計算分析，采用一定的方法將資源消耗限定在預定的目標范圍之內。主要通過成本分析，找出偏離預算的原因并加以糾正，以實現降低成本耗費的目的。成本控制是醫院運營管理最重要的內容，目前成本控制過程中存在的突出問題是沒有完善的成本控制制度，控制力度不夠，醫院進行成本控制更多的是通過財務人員對衛生材料消耗、藥品消耗進行限制，重點考核醫療收入中衛生材料支出占比、藥品收入占醫療收入比例，將考核結果與科室績效考核掛鉤。更多側重事后監管。雖然有效減少了診療過程中物資的浪費情況，但單純的強調數據指標導致管理工作較為粗糙。臨床醫技科室等資源消耗集中的部門，成本控制意識淡薄，成本控制體系沒有建立完全，缺乏有效的溝通協調機制。另外影響成本消耗的因素復雜繁多，包括醫療資源配置、就診流程設計，醫療質量、耗材藥品的采購、人員工資的定價方法等等，單一的成本控制方法已經不能滿足成本控制工作的需求，急需對工作方法進行創新和優化。

（五）績效考核

績效考核通過將科室年度目標數據化，通過結果考核對科室完成情況進行評判，并采取獎懲措施，目的是促進醫院年度工作目標的達成。傳統的績效考核單純的以追求規模擴張和醫院收入增長為目標。導致醫院盲目進行規模擴張，增加床位。由于沒有充分考慮市場需求和醫院功能定位，導致床位空置。開展診療活動不考慮成本效益原則，增加固定資產購置，導致大量醫療設備閑置，造成醫療資源浪費。對于成本消耗績效考核往往采用“一刀切”標準，例如對衛生材料實施定額消耗管理，將所有臨床科室按照一樣的成本消耗標準進行比較。然而實際情況是各類型科室對于成本消耗的需求情況不同，內科一般是藥品支出占比較大，外科一般是手術耗材、醫療設備消耗占比較大。采用同一標準進行衡量，往往難以令臨床科室信服，績效考核結果失去權威性，考核過后獎懲制度執行難度大。

二、優化成本管理方法

（一）實現全面預算管理，加強成本管理的事前控制作用

醫院成本構成情況復雜、涉及面廣、變化性強，想要從全局控制醫院整體運營成本，就必須建立橫向到邊縱向到底的全面預算管理制度，將全部收支納入年度預算進行管理，將全部科室作為預算管理單元。通過事前對科室支出進行嚴格審核，確定預算項目目標、開支范圍、支出標準，將成本變化控制在最小的范圍內，將所有預算項目匯總形成年度總預算，進而可以準確把握未來經營活動的整體支出規模，合理調配醫院資源保證重點支出，實現醫院的工作目標和發展規劃。在日常運行過程中，堅決做到“無預算不支出，有預算不超值”，確保醫院經濟活動按照年初預算的設定開展，發揮事前控制作用。

（二）細化成本核算工作，提高精細化管理水平，設立兼職成本核算員

細化成本核算首先應強化數據信息質量，細化成本基礎數據記錄工作。財務部門按照會計周期進行成本核算工作，準確記錄各級各類科室的直接成本，按照科學的比例對間接成本進行分攤。人事部門及時更新人員信息、薪酬變化等情況；后勤部門做好水、電、維修等費用的消耗情況登記；物業部門做好保潔、輔醫、布草洗滌等外包業務工作量統計工作；資產管理部門做好科室固定資產特別是醫療設備使用、維護、報廢的信息維護工作；庫房做好科室藥品、耗材領用登記；信息部門維護好HIS 系統等信息數據，并開放各類管理軟數據接口，優化升級成本核算軟件。設立臨床科室兼職成本核算員，按照醫院成本核算的要求，報送本部門數據，并確保報送數據的及時性、準確性，主動接受醫院關于成本管理方面的相關培訓，做好本部門成本數據統計計算工作。

（三）完善成本分析機制，確保成本分析的真實性、時效性、全面性

升級成本分析軟件，建立與醫院各信息模塊互聯互通機制，通過自動調取信息系統數據，保證核算數據質量。同時利用信息系統優化核算速度，提高成本分析效率，避免分析時間過長導致的分析結果失去效用。完善成本分析指標，制定諸如科室收入成本率、人均成本、人均收入、每醫生平均門診人次、平均住院日、病床周轉率等指標。將成本消耗與科室業務活動相結合，通過比較收入與支出增長水平，找出成本管理較弱的科室，幫助科室找到成本管理的薄弱環節并提出改進方案。拓寬成本分析的廣度，充分考慮醫院的內外部環境，合理分析醫療業務的發展趨勢，為醫院戰略目標設定建言獻策。

（四）健全成本控制體系，設立成本控制制度，變事后監管為事前控制，優化資源配置，提高使用效率

醫院應建設獨立的成本控制部門，建立包含院領導、職能科室、業務科室的三級成本控制體系，由管理部門確定醫院成本控制的目標，工作方案。建立成本控制制度，明確各科室成本管理工作職責。協調解決成本控制工作中出現的問題，并參與制定符合成本控制需求的績效考核指標。建立成員內部快速溝通協調機制，對成本控制過程中發生的問題共同探討，尋找符合醫院成本控制目標的最優化解決方案，推進成本控制工作有序開展。業務部門執行管理部門制定的成本控制方案，對成本管理執行過程中出現的問題進行及時反饋。強化事前控制作用，在不合理費用發生前及時發現制止該行為。優化資源配置，通過對醫院全成本進行分析，根據成本性態將其劃分為變動成本和固定成本。變動成本控制其消耗水平，固定成本增加其工作量或通過延長使用壽命，提高成本效益。醫院可根據需要對全院資源進行實時動態調整，將醫院所有醫療資源由歸口管理部門統一調配后使用。建立住院中心，根據不同科室不同專業的季節性因素，將病床、護理人員合理調配，確保完成診療任務的同時降低病床空置率。成立多學科門診，發揮各專業優勢互補作用，為病人提供全方位綜合的診療方案，優化就醫流程，縮短就醫時間。積極開展日間手術，減少病人平均住院日，提高病床周轉率。關注醫院重點學科建設，重點開展其成本控制工作，以重點科室帶動普通科室，逐步提升成本控制水平。

（五）完善績效考核依據

醫院應建立明確的成本控制目標，并將其納入年度績效考核體系。目標的確定需要根據醫院發展戰略要求，通過和業務科室進行充分溝通，由業務部門和管理部門共同確定。績效考核標準要根據科室成本消耗特點，劃分科室類型。同類型的科室，按照同一標準進行考核，并在全院范圍內公開績效考核程序及指標，同時不斷探索考核標準精細化，爭取做到一項目一標準。建立對各科室成本控制情況的常態化考核，做到績效考核標準公正，考核過程透明，并建立相應的獎懲制度。考慮到各臨床科室，即使是成本消耗類型相同的科室，面對病情嚴重程度不同的患者也會采取不同的診療方案，成本消耗水平也不盡相同。醫院應探索建立按疾病診斷相關分組（DRG）進行考核的績效目標體系。

三、結語

通過開展成本管理活動，實施全面預算管理，細化成本核算，強化成本分析工作，提高成本分析數據的有效性，可以真實的反映醫院的成本效益水平，提高醫院全體員工的成本節約意識。對成本費用進行控制，可實現優化資源配置結構，降低醫院運營成本，提高職工收入水平。加強成本管理工作還可以計算醫療服務項目成本的真實消耗水平，用于判斷醫療費用補償是否合理，使醫院更好的適應醫保支付方式改革。建立健全成本核算體系，將醫院全部的經濟活動納入成本管理活動，可以客觀真實地反映醫院各項診療活動的實際效能，便于醫院決策者了解醫院運營的優勢項目，規避運營風險，為戰略決策提供依據，使醫院能更好的適應醫療體制改革。