新技術下的醫療保險走勢探究

胡詩晨 遼陽市中心醫院

一、新技術下醫療保險存在的問題

（一）醫療新技術定界標準不清晰

醫療機構技術管理分為一級、二級、三級技術管理：一級分類醫療機構技術管理是指一級醫療機構通過日常技術管理措施可以有效保證其在臨床實踐應用的一定安全性和一定有效性的醫療技術。第二類專業醫療衛生技術是指安全有效、存在一定技術倫理道德問題或較大技術風險的，由衛生行政主管部門嚴格控制和監督管理的一類醫療衛生技術；第三類其他醫療衛生技術是泛指目前需要衛生體育行政主管部門特別嚴格控制和加強管理的各類醫療衛生技術，如高效低風險應用醫療衛生技術、仍然亟須規范的重大醫療倫理法律問題、需要藥品通過國家標準化藥品臨床醫學試驗進一步嚴格驗證的藥品安全性和使用有效性、稀缺資源的綜合利用以及衛生部相關規定中的需要特殊嚴格管理的其他各類醫療衛生技術。省衛生和勞動計劃生育委員會關于嚴格規范臨床醫療衛生技術進入臨床醫療應用審批管理的緊急通知決定取消了衛生生育行政部門對第二類、第三類臨床醫療衛生技術的應用審批，醫療機構直接負責主要技術管理。目前，由于各級高等醫療機構的實際應用情況不同，對新的現代醫療衛生技術沒有專門的、統一的應用管理體系和技術應用管理流程，這就必然要求各級醫院對建立新的現代醫療衛生技術應用管理體系提出更高的技術要求。

（二）收費標準混亂

政策措施：政府的各項醫療財政補貼不斷減少，導致各級公立醫院各項財政收入不斷減少，不得不通過多種財政收入分配渠道，有效謀求其在社會上的經濟效益。國家決定實施免費醫改就是為了要逐步徹底扭轉傳統醫院建設過度的追名逐利推銷行為，醫院建設要逐步回歸社會公益，以更好造福廣大人民群眾為重點。然而，由于醫院醫療費用補償管理機制不健全，醫院的正常醫療經營管理成本往往無法及時得到有效補償，許多大型醫院無法增加全院醫療衛生服務收入，導致存在醫院重復就醫收費等不合理收費行為。

管理水平：（1）政府管理機構不健全。作為各級醫療機構收費服務價格的高級監督管理機構，價格管理部門沒有將其劃分成較為小型的部門，缺乏一批專業的價格管理人員，難以有效監督控制診療醫院的不公平合理收費行為。（2）基層醫院業務檢查與收入分配制度建設注重經濟效益，使基層醫院業務收入與個人收入這一環節相緊密聯系。臨床診療科室的技術效益直接就會影響到該醫院的經濟效益。大多數公立醫院的醫療臨床管理部門都會設有嚴格的財務收入和成本利潤控制目標。在工作任務的壓力下，一些臨床部門給醫生嚴格的收入指標，一些醫生試圖“超收”[3]。

社會監督：（1）病人及其家屬缺乏醫學知識，醫院收費由醫院決定。病人不了解醫院的基本收費情況，醫療收費的真實性難以核實。（2）雖然國家要求醫院公布價格表。但價格表太多，醫院只能公布其中的一小部分。（3）醫院由于自身追求利益和經營收益的需要，往往不重視對隨機收費的監管，未能在醫院內部形成有效地監管體系[2]。

（三）新技術、新項目大多價格昂貴

1.一般來說，新的專用醫療器械技術或新的專用醫療器械設備都需要實際投入應用，醫院的技術投入以及成本可能是非常巨大的。醫院雖然需要大量時間精力來有效收回醫療成本，但它的經濟效益并不能得到保證。醫院作為醫患服務關系的主要供應商，希望在盡可能短的投資時間內有效收回投資成本，從而大大降低新醫療技術、新醫療設備及其應用的實際投資額和風險。因此，醫療服務費用將必然會不斷上升，初次深入體驗新醫療技術和新醫療設備的疾病患者所需要承擔的各項醫療服務費用必然也將會很高。

2.醫用藥品、醫療器械的批發生產、流通不科學。中國雖然有從事醫藥裝備制造業的企業7000多家，但真正完全具備企業自主創新研發生產能力、達到一定產業規模和產品生產指標的醫藥企業不到50家。單純仿制中成藥批發生產基本難以維持，產品安全技術含量低，仿制藥市場供過于求，流通批發商達1.8萬余家。他們公司經營的各類藥品不僅種類相同，市場競爭也很激烈。為了有效搶占市場，擴大藥品市場份額，藥品及其他醫療器械產品生產廠家、經營者與上級醫院部門達成協議，并以藥品價格優惠折扣或非法藥品回扣方式作為對醫院的“獎勵”。“羊毛落在羊身上”，將醫院藥品銷售價格的巨大差價轉嫁到住院病人身上，從而達到"雙贏"的促銷目的。

二、新技術下的醫療保險走勢探究

（一）構建新技術、新項目的嚴格審核制度

1.對于開展無創醫療技術或創新項目，已廣泛應用于重點城市的其他大型醫院和診所，具有良好的臨床療效和經濟效益，并且沒有制定相應的醫療收費控制標準，由醫教科和其他分管科室院長負責審批或者授權。

2.對于不具有創新的技術或醫療項目，如：可能存在較大的成本醫療費用風險；易導致死亡和可能致殘并同時存在一定的安全隱患風險；其具體功效和作用尚不清楚；或有其他特殊風險情況者，由醫教科和所屬醫院的相關負責人共同進行初步項目審查，委托2～3名醫院質量管理委員會的小組成員共同做出書面審查意見，由當地醫療衛生服務主管部門進行總結合并給出項目審批指導意見。

3.對于各主管部門組織提出的新一代技術、新產業項目的技術準入使用申請，醫院和教科部門應及時給予書面明確答復，并明確說明批準理由或其他注意事項。

（二）構建新技術、新項目集中管理制度

1.醫學教育主管部門作為項目主管部門，對醫院實施新設備技術、新設備項目的全過程工作進行項目管理和監督評價，制定實施醫院新設備技術、新工程項目相關管理文件。對直屬醫院正在開展的新技術項目進行不定期技術監督，及時發現全院醫療衛生技術使用風險，督促醫院相關主管部門及時研究或完善相應措施，避免或將全院醫療衛生技術使用風險負擔降至最低。

2.在新一代醫療基礎技術、新應用研究技術項目的研發投入與在臨床醫學研究和新應用項目開展工作過程中，充分明確強調尊重廣大醫療患者的自主醫療知情權和擴大自主醫療選擇權，保護廣大醫療患者的安全，及時履行醫療信息公開告知當事人的法律義務。

3.各有關部門人員應及時向醫院和教科部門報告在開發新產品技術、新產品項目實施過程中可能遇到的各種疑難問題。每年，各技術科室領導都會對當年組織開展的新專業技術、新項目工作進行書面檢查總結，詳細明確說明當年經濟效益、社會效益和當前工作存在的突出問題。

4.未經審批，各部門、各辦事機構應當嚴格禁止臨床應用新技術、新項目，否則視為違規操作。因醫療造成的糾紛和事故將由相關部門或個人承擔。

（三）針對部分科技含量較高的技術和項目采取付費補償的辦法

（1）優勢：目前一些含量高的新技術和研究項目在我國國內得到了廣泛的研究運用，采取了政府支付技術補償的多種方式。具有醫院手術設備基礎穩定、各手術環節運行暢通、醫療機構和廣大患者普遍認可的技術絕對優勢。這種支付和關稅補償優惠方案同時適用于所有免稅省份。具有堅實的基金運作管理基礎，政府專項撥款、人力資源、社會保障專項基金監督管理等各部門、大型公立醫療機構資金使用、病人福利享受等各個方面基本運行順暢。這種支付補償的機制、操作方式和支付補償的方式都相對簡單。

（2）劣勢：項目支付是一種簡單的醫療支付手段，對于醫療費用沒有有效地約束和控制機制，存在著重復的檢查、不合理的處方等醫學消耗，這就會導致醫學資源的嚴重浪費和醫學服務費用持續性地快速上升。盡管政府投入巨大，病人仍感覺到治療負擔越來越高。同時，這種基金類支付模式也仍然存在著諸多弊端，如政府和地方各級人民政府對于醫院的成本意識較弱、成本控制意識較弱、對于醫療行為的約束能力弱、政府和醫保基金監督管理效率較低等[3]。

三、結語

目前，醫院及衛生機構在醫療保險規范化管理方面的研究已經取得了巨大成果。然而，隨著新醫改相關政策的出臺與頒布并正式實施，在醫院內部經營管理制度和醫保繳費體系之間存在的問題也日益突出。綜上所述，在新一輪醫改的大變革背景下，醫院對于健康風險保障經費進行了更加規范化的運行管理，能夠有效地保證我院醫保風險保障資金的合理分配，有效提高醫院醫療保險管理的質量和效率。