移植異體脫細胞真皮基質后二期行自體皮移植聯合封閉負壓引流修復肌腱外露創面

牛大偉　韓志新　李振超　樊昌偉

[關鍵詞]脫細胞真皮基質;自體皮移植;封閉負壓引流;肌腱外露;創面

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0001-04

Repairing Tendon Exposed Wounds by Stage ⅡAutologous Skin Transplantation Combined with Vacuum Sealing Drainage after Transplantation of Allogenic Acellular Dermal Matrixon

NIU Da-wei，HAN Zhi-xin，LI Zhen-chao，FAN Chang-wei

（Department of Burn and Plastic Surgery，Anyang People’s Hospital，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix combined with autologous skin transplantation and negative pressure drainage and in the treatment of tendon exposed wound. Methods? ?Betwwen January 2017 and? January 2020，a total of fourteen patients with tendon exposed were analyzed retrospectively. All patients underwent acellular dermal matrix transplantation firstly，and in the second stage， autologous skin grafting combined with vacuum sealing drainage were actualized to repair wounds.Then the survival rate of ADM，the time interval between two operations， the survival rate of the autologous skin grafting，the wound healing period， the total hospital cost ， and the rupture of the skin graft after 3 months follow-up were observed. Results? In the 14cases， the average survival rate of ADM was 100%，the average interval of two operations was （8.5 ± 0.9） day， the average survival rates of autologous kin graft was （97.0±2.7）%， the average wound healing time after skin grafting was （12.3 ± 1.8） day， the average healing time of donor site was （8.4± 1.3） day， the average total hospital cost was （2.2 ± 0.3） ten thousand yuan， and got satisfactory appearance without recurrent skin ulcer in 3 months follow-up. Conclusion? Repairing tendon exposed wounds by stage Ⅱautologous skin transplantation combined with vacuum sealing drainage after transplantation of allogenic acellular dermal matrixon accord with the principle of wound bed preparation， shorten the treatment time， reduces the injury to the patient and it provides a feasible strategy for the repairing of the wound with small area tendon exposure.

Key words： acellular dermal matrix; autologous skin graft; vacuum sealing drainage; tendon exposed; wound

治療各種原因導致的肌腱外露創面仍是一個棘手問題[1-2]，特別是手足等部位皮膚覆蓋較薄，受傷后易致軟組織缺損，造成深部組織肌腱、骨和神經血管等外露，創面愈合困難[3]。傳統的治療方法有皮片移植或皮瓣移植，但皮片直接移植于肌腱上成活率較低、且增加了肌腱粘連風險[4]。而皮瓣移植存在手術操作要求高、術后護理要求嚴格、對供區損傷大、術后創面外觀臃腫、部分患者不耐受等不足[5-6]。人工真皮是近年臨床上治療骨或肌腱外露的新型有效方法[7-8]，但人工真皮也存在血管化周期長，抗感染能力差等問題[9-10]。脫細胞真皮基質（Acellular dermal matrix，ADM）抗原性低，且具備正常膠原的三維結構，能夠為新生組織提供類似細胞支架的作用，具有良好的細胞親和力、組織相容性、抗感染能力和理化性質等[11]，用于覆蓋創面可取得較好的療效[12]，這其中又以異體脫細胞真皮基質的同源性最好。ADM良好的生物相容性和支撐效果，使其有可能成為肌腱修復的最佳材料[13]，且ADM植入組織后，在局部形成一層物理屏障，可以預防創傷局部的組織粘連和病理性增生[14]。目前關于異體ADM覆蓋外露肌腱創面報道較少，本研究通過回顧性分析收治的該類患者創面采用異體ADM聯合自體皮移植修復的效果，以期為臨床提供更多的參考依據。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究共納入14例肌腱外露創面患者，年齡27～65歲，其中男性10例，女性4例。創面形成原因：交通事故傷7例，重物砸傷3例，深度燒傷2例，皮瓣移植術后壞死2例。創面總面積9～110cm2，肌腱外露寬度1.2～2.9cm。見表1。本研究所收集的病例資料事先已告知患者征得患者同意并有倫理學支持。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①各種原因導致肌腱外露的創面，肌腱外露寬度>1cm，創面需要移植自體皮膚;②客觀上不具備皮瓣修復條件或難度很大，或患者主觀上不能接受皮瓣移植而要求使用ADM，自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①創面骨質、肌腱、血管外露必須應用皮瓣修復;②合并有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病;③研究者認為有其他不適合條件。

1.3 材料：①異體脫細胞真皮基質：北京桀亞萊福生物技術有限責任公司，J-1型，5cm×6cm，國械注準20153130864;②一次性使用負壓護創材料：廣東美捷威通生物科技有限公司，20cm×10cm×1cm，粵械注準20162641544。

1.4 方法

1.4.1 創面預處理：在入院后完善相關檢查，積極治療原發疾病，對創面進行徹底的清創，壞死組織盡可能清除干凈，同時盡量保留腱膜，對有變性挫傷及部分撕裂仍保有彈性的肌腱予以修整縫合、清洗后保留，止血后，對創面反復沖洗，預防感染，必要時反復清創。

1.4.2 移植異體脫細胞真皮基質：經過每日換藥治療，待創面稍長出肉芽后，將J-1型異體脫細胞真皮基質用0.9%氯化鈉注射液清洗3遍后覆蓋創面，基底膜面向上，真皮面貼敷于創面，邊緣用3-0可吸收線間斷縫合固定，外用凡士林紗布覆蓋，隨后每3d更換創面敷料1次，根據創面情況酌情使用抗菌藥物。

1.4.3 自體皮移植：創面換藥7～10d后，異體脫細胞真皮基質存活良好，與創面基底結合緊密，可見外露部位真皮基質下有肉芽組織長入，根據創面大小，用電動取皮刀從大腿或側胸部取整張刃厚皮片移植于創面上，皮片均勻打數個小孔，周圍用3-0絲線間斷縫合固定，將一次性負壓護創材料（VSD）按創面形狀進行裁剪，邊緣與正常組織使用3-0絲線間斷縫合固定，半透膜覆蓋封閉VSD敷料、引流管，試驗無漏氣。術后負壓引流管連接病房中心負壓吸引裝置，壓力維持到40kPa左右，0.9%氯化鈉注射液對管道進行持續沖洗，7～10d后去除VSD敷料查看皮片成活情況。

1.4.4 觀察指標：ADM存活情況、兩次手術間隔時長、自體皮片成活率[植皮成活率=（植皮面積/植皮總面積）×100%]、創面總愈合時間、住院總費用、隨訪3個月時移植皮片外觀和質地。

1.5 統計學處理：采用Microsoft Excel軟件處理，計數資料以例（%）表示，計量資料以（xˉ±s）表示。

2? 結果

2.1 ADM存活情況：14例患者移植的ADM全部成活，兩次手術平均間隔時長為（8.5±0.9）d，自體皮片成活率（97.0±2.7）%，創面平均愈合時間為（28.7±3.3）d，供皮區平均愈合時間為（8.4±1.3）d，平均住院費用（2.2±0.3）萬元，術后3個月隨訪移植皮片外形良好、質地較軟，無反復破潰。見表2。

2.2 典型病例：某男，65歲，因“重物砸傷右足伴疼痛、出血2h”收住骨科，檢查發現右足多發跖骨骨折，予以清創縫合，克氏針固定骨折，予以清除第5跖骨粉碎性骨塊，術后4天皮膚壞死，轉入燒傷整形科。清創后見右足背2～5趾伸肌腱外露，第5趾遠端肌腱壞死（圖1）;每日換藥1次，創面新鮮后移植異體脫細胞真皮基質（圖2）;8d后可見異體脫細胞真皮基質與創面基底融合，外露肌腱被覆蓋（圖3）;行自體皮移植（圖4）和負壓引流（圖5）;術后10d皮片成活良好（圖6）;術后4個月植皮區未見瘢痕增生，皮膚顏色接近正常（圖7）。

3? 討論

外露的肌腱極容易因創傷、傷后感染、血供破壞繼發肌腱損傷變性乃至壞死斷裂[15]，且由于外傷后肌腱自身結構受損、腱周組織破壞，血供破壞導致肌腱自愈能力嚴重減弱。研究表明，通過腱周組織及滑膜肉芽組織新生血管對肌腱血供進行重建，是肌腱自愈的主要形式[16-17]。針對損傷或外露的肌腱，理想的修復方式是既能封閉創面，又能減少創傷，同時還能兼顧功能。阻隔-屏障材料能阻隔肌腱與周圍組織，可有效地減輕肌腱的外源性愈合從而減少肌腱粘連。天然的脫細胞真皮基質通過去除全厚皮中的表皮、真皮細胞成分，保存完整天然生物結構的真皮基質組分，去除了引起免疫反應的主要細胞組分，可與自體細胞緊密結合[18]，符合上述要求，且其作為一種新型的組織工程學材料，被廣泛應用于燒傷、整形、美容等領域，安全性已得到證實[19-20]。

本研究中，筆者采用分期手術，一期用異體脫細胞真皮基質覆蓋外露肌腱，目的是保護外露肌腱，防止繼發性壞死，同時為二期移植自體皮片創造條件，提高手術安全性。研究中發現14例肌腱外露患者創面覆蓋異體脫細胞真皮基質后，肌腱外觀顏色正常，未出現斷裂，腱周肉芽組織紅潤，最早在覆蓋后4d可見真皮基質空隙內肉芽組織長入，且ADM本身存活良好，未出現溶解。這可能是ADM的疏松有序的膠原結構能誘導宿主細胞的良性遷移，植入宿主體內后血管內皮能較快滲透進去，促進血管化的快速形成[21]，而這正是創面修復的關鍵。Wong[22]等的研究發現ADM移植后l周在基質中就可見活躍的宿主細胞增殖;移植后3～14d，宿主細胞和肌成纖維細胞的總量增加了8倍。此外，ADM主要成分為基質膠原骨架，既不是無機假體也不是活組織，不需要依靠受體的血供成活，而是利用其特有的三維結構的天然細胞外基質，引導宿主細胞長入，為細胞生長提供場所和空間，促進表皮細胞附著和增生[23]。Menon[24]和Zhu[25]等的研究發現ADM還具有抗感染能力強的特點。本研究中筆者發現在一期手術后7～10d，移植的異體ADM存活良好，與創面基底結合緊密，但其網狀結構依然清晰可辨，這可能是宿主細胞和周圍組織與ADM結合生長，ADM可能導致的感染率大大降低[26]，而這也為二期植皮手術提供了良好的微環境。

因為ADM單獨使用時，能起到類似真皮模板的作用[27]，所以在二期手術時僅需要移植刃厚皮或薄中厚皮即可滿足功能需要，這樣供皮區的損傷就大大減輕，恢復時間明顯縮短。自體皮片移植失敗常見的原因是感染、血腫、皮片移位等，為提高皮片成活率，筆者在二期手術時聯合應用封閉負壓引流技術，以控制感染、增加皮片與基底的貼合作用。而ADM血管化為周圍自體皮或自體細胞生長提供充足的營養，為上皮細胞的移行提供了一個天然平面。同時，外露損傷的肌腱覆蓋真皮基質和自體皮片后，創面處于封閉環境，有利于啟動內源性修復機制。Park[28]和Lee[29]等的研究表明ADM+自體薄皮移植用于創面修復時，可提高移植成活率，創面外觀遠期恢復較好，尤其適用于功能區域的修復重建，可為創面修提供足夠的真皮成分，減輕瘢痕形成和攣縮。筆者在隨訪3個月過程中，外形良好，未見明顯瘢痕增生，也未發現皮片反復破潰。

在臨床應用中發現ADM具有如下優點：防止創面干燥;促進創面處肉芽組織生成;減少水分蒸發;限制傷口處細菌繁殖;防止滲出液中蛋白和紅細胞丟失;減輕傷口處疼痛;減少創面愈合時間[30]。該研究的不足之處是接受ADM治療的肌腱外露最大面積3.5cm×2.1cm，缺乏在更大肌腱裸露范圍內的應用對象，且J-1型異體ADM的費用較昂貴。所以，在使用過程中應據患者病情、主觀意愿、經濟情況等進行綜合分析，優化治療方案。

綜上所述，異體ADM用于肌腱外露創面符合創面床準備原則，有利于后續皮片移植，不但解決了自體組織移植存在的問題，還大大縮短了治療時間，減少了對患者的損傷，為小面積肌腱外露創面的修復提供了一種可行策略。

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[收稿日期]2021-02-18

本文引用格式：牛大偉，韓志新，李振超，等.移植異體脫細胞真皮基質后二期行自體皮移植聯合封閉負壓引流修復肌腱外露創面[J].中國美容醫學，2021，30（12）：1-5.