A型肉毒毒素聯合透明質酸鈉微整形注射在重塑顏面部輪廓中的效果評價

仲元奎　梁 方　崔 璐　南建剛

[關鍵詞]A型肉毒毒素;自體脂肪填充;透明質酸鈉;顏面部輪廓;除皺塑形療效;不良反應;整形滿意度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0026-05

Evaluation of Effect of Botulinum Toxin Type A Combined with Sodium Hyaluronate Microplastic Injection on Reshaping Facial Contours

ZHONG Yuan-kui，LIANG Fang，CUI Lu，NAN Jian-gang

（Department of Plastic Surgery，the Second People’s Hospital of Xining，Xining 810003，Qinghai，China）

Abstract： Objective? To analyze the effect of botulinum toxin type A （Botox） combined with sodium hyaluronate microplastic injection on reshaping facial contours. Methods? A retrospective analysis was performed on the clinical data of 118 beauty seekers who came to our hospital for facial contouring between July 2018 and September 2019. 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling as control group， and 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with sodium hyaluronate filling and were included in observation group. The lower face contour changes [width of lower face （WLF）， length of lower face （LLF）， ratio of width of lower face and length of lower face （WLF/LLF）， mid-face length， lower mentum angle ∠AOB]， efficacy of wrinkle removal and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups before surgery and at 3 months after surgery. The plastic satisfaction of the two groups of seekers was compared at 6 months after surgery. Results? At 3 months after surgery， the facial WLF， WLF/LLF and ∠AOB of the two groups of? seekers were significantly lower than those before surgery， but there were no significant differences between observation group and control group （P>0.05）， but there were no significant changes in LLF and mid-face length in the two groups of seekers before and after surgery （P>0.05）. At 3 months after surgery， no significant difference was found in efficacy of wrinkle removal between observation group and control group （Z=1.492， P=0.137）. There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions between the two groups during 3 months after surgery （P>0.05）. At 6 months after surgery， the satisfaction score and satisfaction evaluation （Z=2.114， P=0.035） of seekers in control group were significantly better than those in observation group （P<0.05）. Conclusion? Botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling or combined with sodium hyaluronate filling both can effectively reshape the facial contour of seekers and improve the severity of facial wrinkles， with good safety. Although botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling has relatively high postoperative satisfaction， most seekers prefer sodium hyaluronate filling treatment for the treatment mode of swelling anesthesia and fat extraction. Therefore， it is necessary to select the appropriate intervention mode according to the wishes of the seekers.

Key words： botulinum toxin type A; autologous fat filling; sodium hyaluronate; facial contours; wrinkle removal efficacy; adverse reactions; plastic satisfaction

骨性下頜角寬大、咬肌肥大、頦部短小等均是造成面下部輪廓寬大的重要原因，影響面部整體審美[1]。而下頜緣處皮膚松弛、咬肌肥大又會一定程度上突顯面部衰老表征，影響外貌。為達到理想的審美要求，多數美麗追求者，開始尋求醫療美容的幫助。傳統的咬肌切除術、面部吸脂術雖能有效改善顏面部線條，但存在感染、血腫等風險[2]。近年來微整形術以其療效確切，創傷小，恢復快的優勢被越來越多的醫美就醫者所接受。A型肉毒毒素注射、自體脂肪填充及透明質酸鈉填充術更是應用廣泛。其中A型肉毒毒素具有抑制肌纖維正常收縮功能的作用，可有效改善就醫者咬肌肥大癥狀[3]。自體脂肪填充及透明質酸鈉填充是目前改善顏面部凹陷的重要手段，具有排斥反應少，操作簡單，療效顯著的特點[4]。為探究A型肉毒毒素與自體脂肪填充術或透明質酸鈉填充術聯合使用對重塑面部輪廓的效果，本研究回顧性分析2018年7月-2019年9月到筆者醫院進行面部微整形的118例就醫者的臨床資料，分析其療效差異，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共選擇于筆者醫院行面部輪廓整形的118例就醫者的臨床資料。從采用A型肉毒毒素注射聯合自體脂肪填充的就醫者中隨機選取59例設為對照組，從采用A型肉毒毒素注射聯合透明質酸鈉填充的就醫者中隨機選取59例納入觀察組。納入標準：①顏面部寬大，面頰凹陷，咬肌肥厚及下頜角骨骼輪廓尚可者;②年齡≥18歲者;③首次行面部輪廓整形，且無其他類型的面部整形史者;④無A型肉毒毒素過敏及肌無力綜合征、重癥肌無力等相關禁忌證者;⑤無透明質酸鈉過敏及關節內感染、凝血功能障礙等相關禁忌者;⑥無瘢痕體質、面部炎癥、過敏體質等自體脂肪填充禁忌證者;⑦臨床資料完整者。排除標準：①伴有免疫系統疾病者;②患有傳染性疾病或精神異常者;③哺乳或妊娠期女性;④合并心、肝、腎等嚴重功能障礙者。比較兩組就醫者的年齡、性別等一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組就醫者采用A型肉毒毒素注射聯合自體脂肪填充：術前給予就醫者徹底面部清潔，并向其講解術中注意事項及術后并發癥風險，留取就醫者術前面部照片;①A型肉毒毒素（保妥適，美國艾爾建有限公司）注射：每100UA型肉毒毒素以2ml無菌生理鹽水稀釋。就醫者取仰臥位，囑咐其咬緊牙關，選擇每側咬肌最突出的2個點為注射點，常規消毒鋪巾后垂直進針，以針尖刺破肌肉出現落空感為宜，并適當回抽，防止刺破血管。采用一點五向式注射（見圖1），五向包括垂直進針點及進針點的上、下、左、右五向，每點注射5U，換向時針尖不離開皮膚。注射后避免用力擠壓注射區，防止藥物擴散損傷其他表情肌;②選取患者側腹壁或大腿內側做供脂區，行腫脹麻醉（500ml生理鹽水15ml 2%的利多卡因+0.5ml 0.1%的腎上腺素），消毒后采用負壓吸脂機由深至淺多層次吸取脂肪懸濁液，吸脂結束后，間斷縫合供區切口。將抽取的脂肪靜置30min，去除上層液化脂肪及下層液體，留取脂肪顆粒備用。就醫者面部以1%的利多卡因局部麻醉，在標記范圍內使用19G鈍針于骨膜淺層或皮下脂肪層進行多隧道、多層次注射;邊退針邊注射，保證脂肪顆粒均勻鋪平，注射部位銜接自然，每個注射點脂肪顆粒注射量以實際缺損組織的20%～30%為宜;而后使用27G銳針于眼周進行注射，當凹陷處適度充盈或輕度膨脹后停止注射;注射完成后，適度按摩以塑形，面部注射區局部外露，進針點涂抹金霉素眼膏，并口服維生素E，囑咐就醫者定期復診。

1.2.2 觀察組：觀察組就醫者采用A型肉毒毒素注射聯合透明質酸鈉填充：A型肉毒毒素注射用法、用量同對照組;同時給予就醫者透明質酸鈉填充治療，術前測量就醫者的“三庭”，評估就醫者頦部需要達到的長度及翹度，采用美藍標記注射范圍，并與就醫者再次確認，對就醫者進行疼痛評估，疼痛閾值較低者可用1%的利多卡因局部麻醉。對注射點進行常規消毒鋪巾后，給予就醫者注射用透明質酸鈉（潤百顏，華熙生物科技股份有限公司，規格3.0ml×1支/盒）填充，額部皮膚淺層采用多點序列注射法，深層采用垂直注射，顳部、頰部、下頜部淺層采用扇形注射法，深層采用垂直或直線注射法，鼻唇溝淺層采用直線注射法;每個注射點注射量從0.4ml調整，單側鼻溝注射量：0.5～1.0ml，單側淚溝注射量：0.4～1.0ml，根據就醫者的實際情況調整用量，避免矯枉過正。注射時邊退針邊行點狀注射，可適度按摩擠壓至外形滿意;術后以75%的乙醇紗布覆蓋術區10min，不予包扎固定，留取就醫者照片，叮囑就醫者切勿按摩擠壓，按時隨訪。

1.3 評估標準

1.3.1 除皺療效評估：根據皺紋嚴重程度分級（Wrinkle severity rating scale，WSRS）[5]評定兩組就醫者術后3個月時的除皺療效。WSRS將皺紋分為5級：Ⅰ級-無，沒有可見的皺紋，只有連續的皮膚紋線;Ⅱ級-輕度，皺褶線，可見輕微凹痕及面部細小皺紋;Ⅲ級-中度，面部皺紋比較深，一般情況下清晰可見，面部伸展時消失;Ⅳ級-重度，面部皺紋長而深，伸展時有小于2mm的皺紋;Ⅴ級-極度，面部皺紋深而長，伸展時有小于2～4mm的清晰的V形皺紋。本研究中將治療前后就醫者的皺紋分級差別≥2個等級時定義為顯效;治療前后皺紋等級≥1個等級時定義為有效;治療前后皺紋無等級變化時為無效。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 整形滿意度評估：制定就醫者整形滿意度調查問卷，該問卷包括面部功能、面部僵硬度、面部輪廓整形效果、面部除皺效果及主觀舒適度5個方面。每項包括5項內容，每項采用0～4級評分法，0分為“未達到理想效果”，4分為“效果顯著”，總分100分，分值越高表示就醫者的整形滿意度越好。評價標準：總分<60分為不滿意，60～79分為一般，80～100分為滿意。

1.3.3 面下部輪廓變化評估：術前及術后3個月按照“三庭五眼”的劃分原則，分別測量患者面下寬度（Width of lower face，WLF）（將鼻小柱跟部點以下，平行于法蘭克福平面的測量寬度）[6]、面下長度LLF（Length of lower face，LLF）（鼻小柱根部至頦下點的直線距離）[6]、面中長度（中1/3庭）及面下頦夾角∠AOB（LLF與頦下交匯點及兩側咬肌最突出點），并將面下寬度與長度比值（Ratio of width of lower face and length of lower face，WLF/LLF）作為面部比值，具體測量示意圖。見圖2。

1.4 觀察指標：比較兩組就醫者術前及術后3個月時的面下部輪廓變化[面下部寬度（WLF）、面下部長度（LLF）、面下部寬度與長度比值（WLF/LLF）、面中長度、下頦夾角∠AOB]、除皺療效及不良反應發生情況;比較兩組就醫者術后6個月時的整形滿意度。

1.5 統計學分析：應用SPSS 18.0處理數據，兩組面下部輪廓參數、滿意度問卷評分等，計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）表示，組間同時間點比較行獨立樣本t檢驗，組內術前及術后比較行配對t檢驗;兩組除皺療效及滿意度評價采用成組秩和檢驗;兩組就醫者不良反應發生率及除皺總有效率比較采用χ2檢驗，用頻數和百分比（%）表示;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組面部輪廓變化比較：兩組就醫者術后3個月時的WLF、WLF/LLF、∠AOB值較術前明顯降低（P<0.05），但觀察組與對照組同時間段組間比較無明顯差異（P>0.05）;兩組就醫者的LLF值及面中部長度值于術前及術后3個月時的組間和組內比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2和圖3。

2.2 兩組除皺療效比較：術后3個月時，觀察組治療總有效率為94.92%，對照組治療總有效率為100.00%，組間比較差異無統計學意義（χ2=3.078，P=0.079）。見表3和圖4。

2.3 兩組不良反應發生情況比較：術后3個月期間，觀察組與對照組間不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.452，P=0.697）。見表4。

2.4 兩組整形滿意度比較：術后6個月時，對照組就醫者的滿意度評分顯及滿意度評價（Z=2.114，P=0.035）顯著優于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

隨著年齡的增長，人面部真皮、骨、脂肪墊容積減少或重排導致皮膚松弛，皺紋增多，面部線條不流暢。口外或口內咬肌切除、顏面部吸脂、下頜骨部分切除等均可縮小咬肌，重塑顏面部輪廓[7]。但手術治療存在損傷面部神經、血管的風險。透明質酸鈉是人體組織中的一種固有成分，可為膠原蛋白纖維和彈性蛋白纖維提供空間支持，具有較強的補水保濕作用[8]。本研究回顧性分析了A型肉毒毒素聯合透明質酸鈉及聯合自體脂肪填充在重塑面部輪廓方面的作用療效。

A型肉毒毒素可特異性作用于膽堿神經末梢，阻斷神經沖動向肌肉的傳導，實現骨骼肌的去神經化，從而降低肌張力引發的咬肌廢用性萎縮[9]。透明質酸鈉具有高組織相容性和親水性，低組織特異性及低致敏性的特點，可有效改善面頰凹陷、顴骨突出等現象，恢復面部飽滿流暢線條[10]。自體脂肪是理想的軟組織填充材料，多隧道、多層次的注射可保證整形效果更明顯[11]。本研究顯示，兩組就醫者治療后的面部WLF、WLF/LLF、∠AOB值及除皺療效比較無顯著差異，說明A型肉毒毒素咬肌注射聯合透明質酸鈉或聯合自體脂肪填充在改善就醫者面部輪廓及皺紋嚴重程度方面效果相近。A型肉毒毒素的肌肉牽拉作用與透明質酸鈉及自體脂肪的填充效果相協同，可共同改善就醫者面寬明顯、面部凹陷及皺紋明顯等問題[12-13]。說明A型肉毒毒素聯合透明質酸鈉或聯合自體脂肪填充的治療模式，總體安全性良好，醫用填充材料雖已廣泛應用于醫療美容領域，但仍存在一定的風險，就醫者應理性對待。

另外，本研究還就術中相關注意事項進行總結，以期為臨床實踐提供更多參考：①術前應仔細標記注射部位，采用韌帶等體表投影等措施，充分掌握就醫者面部解剖結構及血管分布，防止損傷面部神經;②注意辨別就醫者咬肌肥大原因，排除腮腺病變等因素;③年輕的就醫者應以增加中央面部前突及面部長度，減少面部寬度為主，老年就醫者應以改善面部皺紋及軟組織流失為主;④應對術中所用藥品進行充分評估，如不同劑型的透明質酸鈉的密度及黏滯度均有偏差，質地柔軟的可用于皮膚淺層，硬度較大的應用于皮膚深層;⑤本研究在注射A型肉毒毒素時采用一點五向式注射，并避開顴弓，有利于注射劑的均勻分布及防止顴弓過于突出;⑥注射前可先行將A型肉毒毒素劃分相等劑量，再進行雙側范圍注射，防止面部不對稱;⑦透明質酸鈉與自體脂肪填充應遵循少量多次，邊退針邊注射的原則，避免過量填充;⑧術后一旦出現視力下降等栓塞反應，應及時去醫院進行透明質酸鈉溶解治療。

綜上所述，采用A型肉毒毒素聯合透明質酸鈉或自體脂肪填充治療均可有效改善就醫者面部皺紋狀況，重塑顏面部輪廓，且安全性良好。自體脂肪填充的術后維持效果更佳，但受其取材方式影響，多數就醫者更傾向于透明質酸鈉填充。因此，實際臨床應用中，醫療人員應尊重就醫者意愿，選擇合適的治療方式。

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[收稿日期]2021-04-14

本文引用格式：仲元奎，梁方，崔璐，等.A型肉毒毒素聯合透明質酸鈉微整形注射在重塑顏面部輪廓中的效果評價[J].中國美容醫學，2021，30（12）：26-30.